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¡Descarga trabajo distimia y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Psicopatología solo en Docsity! Capitulo 2 concepto y categorización de los trastornos de ansiedad. La ansiedad es un componente presente en la mayor parte de los trastornos psicológicos y psicosomáticos. Numerosas investigaciones demuestran que los trastornos de ansiedad representan el problema mental más frecuente entre todos los trastornos psiquiátricos. Y es una de las principales causas por las que las personas visitan al médico de atención primaria. • CONCEPTOS BÁSICOS: Los términos de ansiedad y angustia derivan de la raíz indogermánica de angh que significa estrechez constricción y malestar o apuro. Se estableció en nuestro país la separación entre ansiedad (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos). Los términos de miedo y ansiedad se diferencian por que el miedo se asocia algún tipo de estimulo externo amenazante identificable, mientras que la ansiedad no, se trataría de un estado emocional más difuso y sin una fuente externa de amenaza reconocible. Aún así los estímulos elicitadores pueden existir aunque no sean fácilmente identificables. A veces los estímulos inductores de respuestas de miedo o ansiedad son de tipo interoceptivo. Eptein los diferencia en términos de acción, el miedo puede ser entendido como un drive que motiva la conducta de evitación o escape ante la percepción de un estimulo de amenaza, mientras que la ansiedad seria un estado emocional de miedo no resuelto o un estado de activación que posee una dirección especifica tras la percepción de la amenaza. Barlow señala que el miedo consiste en una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, que se caracteriza por la elevada activación y alto afecto negativo. Y la ansiedad es una combinación difusa de emociones orientada hacia el futuro. El miedo presenta componentes más primigenios, biológicos y en cierto modo automáticos y la ansiedad es fundamentalmente de naturaleza cognitiva y de marcada orientación más hacia el futuro. Separación conceptual entre miedo y fobias. Las fobias deben cumplir los siguientes requisitos: 1. Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación, el miedo es claramente superior al que cabría esperarse dadas las demandas situacionales. 2. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida.4 3. No existe una posible explicación lógica del fenómeno. Esto denota el carácter irracional de las fobias. 4. Sobrepasan el posible control voluntario. 5. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento. Importante el componente de evitación o escape. Para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar el componente subjetivo del miedo. Ansiedad: Reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación o descarga del sistema nervioso autónomo. Spielberger y cols. Wolpe la define como la reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo. Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria, la respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro o amenaza para el propio individuo. Posee una utilidad biológico-adaptativa. La ansiedad puede ocurrir de forma irracional, produciéndose ante situaciones de escaso peligro objetivo, o bien que carecen de peligro real. La ansiedad, puede ser entendida como una respuesta normal y necesaria o como una respuesta desadaptativa, ansiedad patológica o clínica, esta es una manifestación más frecuente, más intensa y más persistente que la ansiedad normal, se caracteriza por presentar diferencias cuantitativas en un nivel más elevado de ocurrencia, intensidad y duración respecto a la ansiedad normal. El desarrollo de la ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia. • COMPONENTES DE LA ANSIEDAD: EL TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA La ansiedad, igual que cualquier otra emoción, implica al menos tres componentes, modos o sistemas de respuesta: subjetivo (cognitivo), fisiológico (somático) y motor (conductual). 1. Subjetivo-cognitivo o verbal cognitivo. Es el componente relacionado con la propia experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos…). El componente subjetivo es el elemento central. 2. Fisiológico-somático. La experiencia de ansiedad suele acompañarse de un componente biológico. Se da un incremento de la actividad del SNA que puede reflejarse tanto en cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial…) e internos (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria)algunos voluntarios(agitación, respiración, defecación…)y otros involuntarios(palpitaciones, vómitos, temblor…). La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad. 3. Motor-conductual. Corresponde a los componentes observables de la conducta, que implican variables como la expresión facial, movimientos y posturas corporales que hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida) y evitación. DISOCIACIÓN ENTRE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA Las 3 modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí, pueden estar disociadas. Este es el fenómeno conocido como fraccionamiento de respuestas. Se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predominio de los diferentes sistemas. Rachman refirió 8 patrones de respuestas de los que sólo 4 poseen valor clínico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado: 1) a nivel de diagnóstico (separar grupos de pacientes), de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno, como la esquizofrenia, la depresión o un trastorno mental de causa orgánica. En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III, uno de tipo conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional, relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos. Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación: 1) es un sistema relativamente ateórico, 2) es altamente descriptivo y específico, 3) posee enorme valor heurístico, 4) permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí y 5) supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente. • CATEGORIZACIÓN ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Un ej es la entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. Aún así, el DSM-III revela problemas asociados a su validez, con lo que hay necesidad de: a. Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia. b. Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos. c. Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III. d. Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada). e. Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión. f. Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos. NUEVOS AVANCES: EL DSM-III-R Y EL DSM-IV Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de tipo aclaratorio más que cambios estructurales consistentes. El DSM-III-R suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad". Mejora los criterios diagnósticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación". Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual. La agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico. Así, el trastorno de pánico es primario a la agorafobia. El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. Los principales cambios se refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de las categorías), así como a la inclusión de nuevas categorías. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones. Los criterios para el diagnóstico del trastorno de pánico permanecen invariables excepto algunas modificaciones prácticas, el diagnóstico ahora se establece por la presencia de ataques de pánico recurrentes durante un periodo mínimo de un mes (El DSM-III-R exigía un mínimo de 4 ataques durante el mismo periodo). Una innovación importante se produce mediante la introducción de los tipos de fobia específica (se sustituye la denominación de fobia simple por el de fobia específica). Además, la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (estaba presente en el DSM-III). Se da también la separación entre 3 tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado, limitado situacionalmente y predispuesto situacionalmente. Otra innovación es la introducción de nuevas categorías de trastornos de ansiedad, trastorno de estrés agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reacción de estrés aguda), trastorno de ansiedad por condición médica general, trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático, y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes). En la categorización del DSM-IV hay una tendencia a una interpretación unitaria de los trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Tanto el DSM III como el DSM III-R habían separado 3 categorías diagnósticas de ansiedad de la infancia y la adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separación, trastorno de hiperansiedad y trastorno de evitación a veces se han considerado equivalentes funcionales de la agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. El trastorno de ansiedad de separación se mantiene como único trastorno de ansiedad específico de la infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10). El TOC y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad, aunque sí por los sistemas DSM. El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación", y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos. FIABILIDAD Y VALIDEZ DEL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Todo sistema de clasificación y diagnóstico debe cumplir al menos dos propiedades: ser fiable y válido. La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas que sean fiablemente identificados por observadores independientes. La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos, se refiere a predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la etiología. La validez de u constructo se puede analizar estudiando la coherencia de las características que configuran cada trastorno o también a través del grado de distinción entre categorías y tipos establecidos por el sistema de diagnóstico. Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III- R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM (ADIS). Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basándose en el DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que varían entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple. Los coeficientes más altos correspondían a la fobia social, agorafobia con pánico y TOC. Los coeficientes más bajos a la fobia simple, TAG y trastorno de pánico. La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54). Esto quiere decir que su diagnóstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV. • COMORBILIDAD ENTRE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD CONCEPTO E IMPLICACIONES El término comorbilidad o co-ocurrencia se utiliza para designar la similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de ansiedad, sino también entre ansiedad y depresión. Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas con trastornos somatoformes (hipocondriasis), trastornos psicosomáticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueño y alcoholismo y drogadicción. El concepto de comorbilidad se utiliza también para indicar que dos o más trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren), en la misma persona. En este sentido es particularmente elevada para los trastornos de ansiedad y posee enormes implicaciones terapéuticas así como otras relacionadas con el origen, curso y pronóstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro. Los sistemas de tipo categorial impiden que a veces sean diagnosticados más de un trastorno. Este problema ha sido solucionado pro el DSM-III-R al modificar los criterios de las jerarquías diagnósticas: un individuo puede ser diagnosticado de 3 trastornos; uno debe ser el que corresponde al diagnostico principal o primario, y los otros, secundarios o concurrentes. El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y, en particular con respecto al TAG. FRECUENCIA DE COMORBILIDAD Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiológicos (estudios de poblaciones) y a estudios clínicos (sesgados). Las tasas de comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clínicas. Respecto a los datos de proyectos epidemiológicos, únicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad recibe diagnostico de un solo trastorno de ansiedad. Además hay una elevada frecuencia de coocurrencia de agorafobia y fobia específica. En las investigaciones con sujetos clínicos las tasas de comorbilidad varían mucho de unos estudios a otros. La fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). Es el trastorno que, como diagnóstico principal, menos diagnósticos secundarios posee. Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica. Sin embargo, se presenta el patrón inverso con el TAG, que exhibe el menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren más diagnósticos secundarios, con lo que demuestra el carácter de este trastorno como entidad clínica independiente y no como síndrome residual. La depresión se da frecuentemente asociado a algún trastorno de ansiedad (como diagnóstico primario o secundario). Esto ha llevado a designar como entidad clínica el "trastorno mixto de ansiedad depresión" (ansiedad y depresión se dan pocas veces como entidades puras). COMORBILIDAD EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. El trastorno de ansiedad de separación (TAS) coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresión. El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica. Se han encontrado elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de fobia específica y agorafobia a asociados al trastorno de ansiedad de separación (TAS) y de fobia social y fobia especifica asociados al trastorno de hiperansiedad (THA). • ANSIEDAD Y DEPRESIÓN Durante los últimos años hay un interés particular sobre la posibilidad de que exista o no un síndrome propio, específico, mixto, de ansiedad-depresión. La comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan también los requisitos para el diagnóstico de depresión mayor o distimia. Sin embargo, a veces coexisten síntomas de ansiedad y depresión, y resulta difícil o imposible establecer un diagnóstico primario de ansiedad o depresión. El DSM-IV no incluye una categoría mixta de ansiedad-depresión, aunque contempla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro de "trastornos de ansiedad no Un aspecto importante que es preciso tener en cuenta, y que también ha sido suscitado por el propio Norton, es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico. B. Tipos de ataques de pánico Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado). En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de señales externas y/o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación. Así, cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólo podría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos. Barlow afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con 4 combinaciones posibles: a) señalado/esperado b) señalado/no esperado c) no señalado/esperado d) no señalado/no esperado. Así, un claustrofóbico puede referir que tiene ataques de pánico en lugares cerrados. Este paciente nos está informando de un pánico señalado. El paciente, sin embargo, puede o no tener la expectativa de tener un ataque de pánico al estar en un recinto cerrado en un momento determinado. Por otra parte, existe evidencia clínica de que no pocos pacientes con trastorno de pánico informan de tener la expectativa de ataque de pánico en ausencia de cualquier señal identificable. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse. El DSM-IV-TR distingue 3 tipos: -Ataque de pánico inesperado (no señalado) -No asociado a un disparador situacional (señal) -Ocurre espontáneamente. -Ataque de pánico limitado situacionalmente (señalado) -Asociado a un disparador situacional (“Señal”) -Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por anticipación a esta. -Característico de la fobia específica y social. -Ataque de pánico predispuesto situacionalmente. -Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede ocurrir sin asociarse a la señal. -Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal. -Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia específica y social). Aunque los tipos de ataque de pánico parecen asociarse con cierta diferenciación a las categorías de ansiedad, el diagnóstico diferencial de los ataques de pánico es complicado, porque no existe una relación exclusiva entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico. El DSM-IV-TR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que exista miedo o ansiedad. C. El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico inesperados recurrentes y que al menos un ataque haya estado seguido durante un periodo mínimo de un mes de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques 2) preocupación de las implicaciones del ataque y sus consecuencias 3) un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biológicas como el uso de sustancias o una condición médica general como el hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral o síndrome de intestino irritable. D. El trastorno de pánico: continuidad vs discontinuidad Klein y Klein mantienen que el ataque de pánico asociado al trastorno de pánico es cualitativamente diferente del ataque de pánico que ocurre en las fobias. Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de los psicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómeno secundario al pánico inesperado). Así, consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad, el pánico asociado a estímulos específicos (“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo. Sin embargo, según Craske los ataques de pánico señalados por estímulos específicos (en fobias) poseen síntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pánico). Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos. Rapee y colbs compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico, con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica, social y TOC). Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pánico informaban más de síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos del trastorno de pánico). Los niños y adolescentes refieren menos estos síntomas cognitivos. Por otro lado, los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias. Los autores concluyen que la experiencia de ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesión/compulsión. Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pánico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estímulos situacionales. Estas diferencias apoyan la hipótesis de la continuidad, donde el pánico ocuparía el extremo de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de ésta. La interpretación cualitativa refiere que el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una posible explicación a esto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales. Favorece la hipótesis de la “discontinuidad”. E. Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico. Este tipo de ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso o donde resultaría difícil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pánico, por lo que terminan desarrollando conductas de evitación. Son situaciones típicamente agorafóbicas estar fuera de casa, estar en lugares concurridos, estar en espacios cerrados, viajar en transportes públicos, conducir en autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquería. Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está acompañado, cuando está lejos de casa, cuando está en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denomina agorafobia, que significa miedo a los lugares públicos, no a los espacios abiertos como se cree. Existe el trastorno de pánico sin agorafobia y el trastorno de pánico con agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los tres criterios siguientes: -Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o donde la ayuda puede ser difícil en caso de sufrir una ataque de pánico. 4) miedos agorafóbicos. El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias específicas: 1) tipo animal, 2) tipo ambiente natural, 3) tipo sangre, inyecciones-daño, 4) tipo situacional y 5) otros tipos (ver tabla 3.2. ESTUDIAR). Actualmente se consideran 3 formas básicas de fobias: la agorafobia, la fobia específica y la fobia social. A. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico La agorafobia puede darse independientemente del pánico, es lo que se conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de pánico con agorafobia, es decir, situaciones de las que resulta difícil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún síntoma análogo a los que concurren durante un ataque de pánico (temen desmayarse, tener diarrea, vértigo...). El DSM-IV-TR establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compañía de alguien. Además no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico. Respecto a los criterios de exclusión, el miedo/evitación de estos trastornos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general. Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación se limita a una o muy pocas situaciones específicas, o de "fobia social" si la evitación se limita a las situaciones sociales. Aunque las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes en la población general, el trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los constructos clínicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es rara en las poblaciones clínicas. Esto contradice el concepto de primacía del pánico, junto con que la agorafobia sin pánico es muy común en la población general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de pánico. Los estudios clínicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de pánico. B. Fobia específica En la fobia específica el miedo está claramente delimitado por un objeto o situación (animal, dentista, viajes en avión). La respuesta de ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-IV-TR son: -Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. -Respuesta asociada inmediata de ansiedad. Puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños se puede manifestar mediante lloros, rabietas, inmovilización o excesivo apego físico. -Conciencia subjetiva del problema. Se reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente. -Evitación o tolerancia con sufrimiento. -Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con la vida normal de la persona. -Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses. -La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental. Las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes. Para que sean clínicamente relevantes deben interferir en la actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias específicas que se inician en la niñez desaparecen en la edad adulta. De los 4 tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyección y heridas", exhiben un patrón fisiológico característico. Es un patrón difásico: incremento inicial de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca y decremento posterior que, eventualmente, conduce al desmayo. Este tipo de reacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica in tratamiento específico y diferente a los que se emplean con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y las presión sistólica. C. Fobia social (Trastorno de ansiedad social) En la fobia social el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia el miedo se produce en contextos sociales con iguales. La exposición a la situación fóbica normalmente produce respuestas de intensa ansiedad, y también puede provocar ataques de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia social según el DSM-IV-TR son: -Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos. -La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En niños la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento. -La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente. -Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad. -La evitación o malestar interfiere en la vida normal de la persona. -Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses. -El miedo o evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una situación y no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental -Estos síntomas fisiológicos se diferencian de los asociados al ataque de pánico. Otra novedad es la asimilación al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y adolescencia. V. Trastornos asociados a factores biológicos En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgánicos: el Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general y el Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categorías la sintomatología central corresponde a una elevada ansiedad, ataques de pánico, obsesiones o compulsiones. Ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pánico, con síntomas obsesivo-compulsivos. Respecto al concepto de “condición médica general”, se emplea en el DSM-IV-TR como un término de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones médicas que son referidos fuera de la sección de “trastornos mentales” en la clasificación de la OMS. Por tanto, se asume que son meramente términos de conveniencia sin que impliquen: 1) que exista una distinción fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones médicas generales 2) que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos 3) que las condiciones médicas generales no se relacionen con los factores o procesos conductuales o psicosociales. VI. Síndromes de ansiedad en la infancia: trastorno de ansiedad por separación El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia: - el Trastorno de ansiedad por separación (TAS), - el Trastorno de evitación - el Trastorno de hiperansiedad. El DSM-IV, sólo mantiene el TAS en el grupo de trastornos diagnosticados como de inicio en la infancia o adolescencia. El TAS ha sido mal estudiado debido a varias razones. En primer lugar, a veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separación o ansiedad de separación materna. Otra fuente de confusión ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de “fobia escolar”. Este concepto se utiliza para designar un síndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho de asistir a la escuela acompañada de absentismo. Los criterios diagnósticos del tas según el DSM-IV-TR son: -Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo, relacionada con la separación del hogar y de las personas vinculadas al niño, manifestada al menos por 3 de los síntomas siguientes: -Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separación. -Preocupación excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al niño o de que les pase algo. -Preocupación excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura principal vinculada al niño. -Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo de la separación. -Miedo o resistencia persistente a estar sólo en el hogar. -Miedo a irse a dormir si no está la figura principal o a dormir fuera de casa. -Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separación. -Quejas repetidas de síntomas físicos, cuando la separación ocurre o es anticipada. -La duración de la alteración es de al menos 4 semanas. -Comienzo antes de los 18 años (Antes de los 6 años se considera de comienzo temprano. -La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o en otras áreas importantes de funcionamiento. -No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y, en adolescentes y adultos, la perturbación no está justificada por el trastorno de pánico con agorafobia. -El problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava por la dificultad de establecer si los síntomas son o no apropiados a la edad del niño. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 años, e indica que si surge antes de los 6 años es de comienzo temprano. El TAS puede ser más o menos grave clínicamente. Las formas más graves pueden producir un notable deterioro del desarrollo personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias específicas. En las formas más graves se producen ataques de pánico. Son también muy comunes las pesadillas o los problemas derivados del rechazo de irse a dormir. Un aspecto controvertido es el supuesto de que el TAS precede o es un primer factor de riesgo, del trastorno del pánico y de la agorafabia. Los datos existentes no son concluyentes. En algunos trabajos se asocia el TAS en la infancia con la aparición de pánico-agorafobia en adultos. Posiblemente el problema esté es la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito éste trastorno. VII. Aspectos epidemiológicos de los trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más frecuentes en la población y los más frecuentes dentro de los contextos clínicos. A. Edades de comienzo Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crónico (TAG), curso agudo (fobia específica) o un curso intermedio (trastorno de pánico con agorafobia). Es importante conocer las edades de comienzo porque pueden ser entendidas como factores de riesgo. Las fobias específicas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). El pico de aparición de las fobias sociales suele ocurrir en un periodo un poco más tardío. La edad de mayor riesgo son los 15-20 años, que es la edad en la que empieza a establecer importantes relaciones. El TAS tiene un periodo de máximo riesgo entre los 6 y los 11 años. Los trastornos asociados al pánico y a la agorafobia son los que aparecen más tardíamente, aunque después de los 40 son pocos los trastornos de estas categorías que surgen por primera vez. En términos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicológicos de aparición temprana, la mayor parte aparece entre los 6 y los 21 años de edad. El TEP tiene edades de comienzo variables. Su aparición puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto ésta se vincule a situaciones de riesgo. B. Prevalencia de los trastornos de ansiedad Los trastornos más frecuentes son las fobias específicas y las fobias sociales. No todas las fobias específicas se dan con la misma frecuencia. Son determinantes los factores culturales y ecológicos. El segundo trastorno más frecuente es el TAG. Los miedos son más frecuentes durante la infancia que en la edad adulta. El trastorno menos probable es el pánico sin agorafobia. •.11. Disminución marcada del interés o de la participación en actividades significativas. •.12. Sensación de distanciamiento o de extrañamiento respecto a los demás. •.13. Limitación en la capacidad afectiva. •.14. Sensación de acortamiento del futuro. • Síntomas persistentes de hiperactivación (no existentes antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenómenos: •.15. Dificultad para conciliar o mantener el sueño. •.16. Irritabilidad o explosiones de ira. •.17. Dificultades de concentración. •.18. Hipervigilancia. •.19. Respuesta de alarma exagerada. • La duración del trastorno descrito en los apartados B, C y D es superior a un mes. • El trastorno ocasiona un malestar clínico o es causa de una alteración significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes de la vida. El trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales. El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unas personas a otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante: • Criterio B: las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks) y de pesadillas, así como de un malestar psicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulos externos e internos vinculados al suceso. • Criterio C: las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido. • Criterio D: las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y en problemas para conciliar el sueño. Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimientos de intimidad y ternura. Más allá de las reacciones inmediatas las víctimas pueden experimentar depresión y pérdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden dañar seriamente la autoestima y dificultar la readaptación posterior. También pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos y alteraciones sexuales con la consecuente pérdida de deseo. Todo ello puede llevar a una reducción de la actividad social y lúdica. El TEP puede afectar al 1-2% de la población adulta (similar a la esquizofrenia). La ampliación de la definición del DSM-IV permite incluir como víctimas a las mujeres maltratadas. 2.2.Ubicación nosológica del trastorno El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podría estar englobado entre los trastornos disociativos o como una variante de la depresión. 2.2.1 El TEP como un trastorno de ansiedad El miedo y la evitación, característicos del TEP, están presentes en todos los trastornos de ansiedad. Además, la tasa de comorbilidad con los trastornos de ansiedad es hasta del 68%. Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pánico condicionados. A su vez, la evitación de personas, lugares o situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los existentes en los trastornos fóbicos. El TEP participa de muchas características del TAG: neuroticismo e introversión, nivel de ansiedad global e hiperactivación fisiológica. La relación con el TOC está presente en varios aspectos. Primero, hay una tasa alta de comorbilidad entre el TEP y el TOC. Segundo, los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de ambos trastornos. Y tercero, los fármacos antidepresivos reducen los síntomas de ambos trastornos. Los tratamientos psicológicos utilizados en el TEP son las técnicas de exposición y las técnicas reductoras de ansiedad, elegidas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo. Asimismo la activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad existente. 2.2.2 El TEP y los trastornos disociativos Los pacientes con TEP crónico presentan fenómenos disociativos, especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimiento traumático. Sin embargo la disociación no aparece en otros trastornos de ansiedad. La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático, que tiene un efecto protector, al menos parcial, sobre la aparición de ciertos síntomas psicopatológicos, especialmente las rumiaciones. La alexitimia, y en general la represión de las emociones, puede correlacionar con problemas de salud a largo plazo. Pero la presencia intensa de fenómenos disociativos constituye un predictor negativo de la respuesta al tratamiento. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a hacer frente a la disociación mediante las técnicas de exposición o de abreacción emocional. No parece por tanto razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes, 2) tiende a disminuir con el tiempo, y 3) el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociación. 3 Tipos de trastorno de estrés postraumático Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TEP requiere la presencia de los síntomas mencionados durante un periodo superior a un mes. En caso contrario, se considera como un trastorno de estrés agudo. El TEP puede presentarse de forma: • aguda : antigüedad de los síntomas inferior a 3 meses • crónica : superior 3 meses y con un comienzo diferido; cuando los síntomas se inician mucho después del trauma (6 meses). Las variables de las que depende el comienzo diferido no están claras. Aunque los síntomas parecen estar presentes desde el principio, algunas situaciones nuevas (echarse novio por primera vez después de una violación), estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento (pérdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEP latente. En otros casos el comienzo diferido puede deberse simplemente un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía. 4. Comorbilidad del TEP Encontramos una frecuente asociación entre depresión y TEP al compartir la pérdida de interés o de participación en actividades significativas, la sensación de acortamiento del futuro, la evitación de personas o las alteraciones del sueño. Suele haber un solapamiento con el TAG (hiperactivación psicofisiológica), fobia social (evitación de personas), y con el TOC (recuerdos desagradables, recurrentes...). Quizá estas altas tasas de comorbilidad serían menores si se acotase conceptualmente el TEP y se limitasen los síntomas a los que son más específicos de este trastorno: las pesadillas, la reexperimentación de imágenes, la respuesta de alarma y la hipervigilancia. 5. Etiología del TEP 5.1 Modelos de condicionamiento El acontecimiento amenazante funciona como una situación de CC en la que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI que producen una RI de ansiedad y de terror. A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física, los EC en esa situación llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). Asimismo, ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia), actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad. Así, cuanto mayor es el número de ECs presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo. Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de víctimas de agresiones sexuales son: 1. Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas. La exposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo. 2. Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la violación: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura. 2. 2 Clasificación 2.1.2.1 DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2002) 3. 3 La relación funcional entre obsesiones o compulsiones 2.2.3.1 Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones 2.3.3.2 Pensamientos neutralizadores, obsesiones y compulsiones 2.4.3.3 ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido? 4. 4 Manifestaciones clínicas del TOC 2.5.4.1 Clasificación de De Silva y Rachman 2.6.4.2 Clasificación de Rachman 5. 5 Prevalencia, curso y relación con otros trastornos 2.7.5.1 Prevalencia y curso 2.8.5.2 Relación con otros trastornos 6. 6 Etiología: modelo explicativo de Salkovskis Conceptuación Los argumentos a favor de la cercanía del TOC con las psicosis son: 1) que los psicopatólogos franceses hablaran de las obsesiones en términos de locura, 2) lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas, 3) su génesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma súbita e incomprensible, y 4) la capacidad invasiva y destructiva del trastorno. Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son: 1) la conciencia de enfermedad, que está siempre presente, 2) la carencia de intencionalidad exterior, 3) la ausencia de deterioro, y 4) que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el esquizofrénico se identifica con ellas Los criterios definicionales básicos de este trastorno son: 1. La cualidad compulsiva de la experiencia. 2. El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido. 3. Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se mantiene tanto, pasado un tiempo se da una “claudicación”). Clasificación DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2002) Se indica que las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas sobre problemas reales y que las obsesiones se experimentan en algún momento como intrusitas e inapropiadas. Las compulsiones se realizan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Los criterios para el diagnóstico del TOC (DSM-IV y DSM-IV-TR) son: • Obsesiones o compulsiones: • Las obsesiones se definen por: •.1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la perturbación, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar. •.2. No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana. •.3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción. •.4. La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos). • Las compulsiones se definen por: •.5. Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. •.6. Están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a prevenir o a neutralizar, o son claramente excesivas. •.7. En algún momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los niños). •.8. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo, o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, sus actividades sociales o sus relaciones con los demás. • Si está presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (las ideas o pensamientos, no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni con los fármacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc). Especificar si es del Tipo de Pobre Insight: Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables. La conducta compulsiva no es placentera ni útil, sino que se suele plantear para prevenir un desastre o un daño. Sin embargo, no siempre existe conexión lógica entre la conducta y el peligro, o puede resultar claramente excesiva. En algunos casos se comienza a realizar una conducta compulsiva para resguardarse o protegerse de la ansiedad. La acción es precedida o acompañada de una sensación de urgencia y está presente un deseo de resistirse. La persona reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al realizarla, pero a corto plazo alivia la tensión. También se subraya la naturaleza activa de las compulsiones: el paciente puede no estar nada feliz al tener que realizar la compulsión, pero se trata de una acción voluntaria que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata de una conducta automática. La relación funcional entre obsesiones o compulsiones Foa, Steketee y Ozarow plantean una definición del TOC que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones". Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones Un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El malestar siempre está presente en los casos clínicos. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o ausentes. La urgencia compulsiva también está siempre presente. Pensamientos neutralizadores, obsesiones y compulsiones Según Hembree, el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas. Pero además, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos intrusitos. Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos. Los resultados de una investigación mostraron que la mayoría de los pacientes tenía ambos tipos de compulsiones manifiestas y encubiertas. Rachman insiste en la conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y las encubiertas. Este autor concluye que deberíamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. ¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido? Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Insel y colabs señalan que en lugar de pensar en términos dicotómicos, es más adecuado hablar de un continuo: algunos pacientes creen que sus síntomas son irracionales, otros no están muy convencidos y los hay que creen que son totalmente lógicos y razonables. En este último caso consideran que se trata de psicosis obsesivo-compulsiva. Manifestaciones clínicas del TOC Clasificación de De Silva y Rachman El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clínicos. La mayoría de los pacientes señala que tiene más de un problema (generalmente predominan 1 ó 2 subtipos). 1. Compulsiones de limpieza/lavado: es la forma más común. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. Más frecuente en mujeres que en hombres. esas cogniciones reales y plausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Se conceptualizan las obsesiones como egodistónicas y los pensamientos automáticos negativos egosintónicos. Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones sólo se convertirán en un problema si dan lugar a pensamientos automáticos negativos a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables y su sistema de creencias. En algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. En los pacientes con TOC esos pensamientos automáticos estarán relacionados con ideas de ser responsable de perjuicios y daños. La afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal, directa o indirecta. Además, no es necesario que las cosas sucedan, puede bastar el pensamiento en sí mismo: sólo por pensar el individuo se siente responsable y “malo”. Según Salkovskis, generalmente se ha puesto que la perturbación afectiva surge a partir de los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Las neutralizaciones serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse de uno mismo o para otros. Ahora vamos a ver los mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tenderán a evitar. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar. El estímulo desencadenante puede ser externo o interno. El pensamiento desencadenado es egodistónico (no consistente con el sistema de creencias) y la persona lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia y de las posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia.. Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarán una serie de pensamientos negativos. Los supuestos disfuncionales que interactúan con los pensamientos intrusivos son: 1. Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar esa acción. 2. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño. 3. La responsabilidad no se atenúa por otros factores. 4. No llevar a cabo la neutralización es similar a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión. 5. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos. Siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Esos pensamientos serán egosintónicos. Estos pensamientos negativos darán lugar a una alteración del afecto que desembocará en respuestas neutralizadoras. La probabilidad de ocurrencia de estas respuestas dependerá de la experiencia previa. La neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes: 1. Generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar. Esto aumenta la probabilidad de la neutralización en el futuro y da lugar a generalización para la reducción del malestar en otras situaciones. 2. La neutralización es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo a las creencias que mantiene el sujeto. 3. La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e inescapable estímulo desencadenante. Otro elemento importante a considerar es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización, ya que puede actuar: 1) ampliando toda la gama de estímulos que provocan intrusiones, 2) la gama de intrusiones que desencadenan estímulos negativos, y 3) el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes. Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño que le pueda ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería al hecho de haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales . Según Salkovskis, los incidentes críticos están asociados a un aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo, casarse…). De este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad. Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de los modelos de condicionamiento Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovski 1. Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. 2. Esta sensibilidad habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncional, después de haberse producido un incidente crítico. 3. Aunque no siempre es así, con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento de responsabilidad. 4. Se activarán las suposiciones. 5. Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad 6. Que darán lugar a los pensamientos automáticos negativos 7. Poco a poco se desarrollarán las conductas neutralizadoras TEMA 7: TRASTORNOS SOMATOFORMES I. INTRODUCCIÓN: APROXIMACIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL. Provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto neurosis histérica. Charcot fue el primero en reconocer y describir los síntomas histéricos. Posteriormente, Freud centró su interés en la génesis de los síntomas histéricos más que en las características de los mismos. Según Freud, el mecanismo de la conversión de los traumas psicológicos constituía el núcleo central de la histeria y se transformó en el punto de partida de todas las formulaciones teóricas respecto a la formación de síntomas neuróticos. El DSM II categorizó el grupo de neurosis histérica a través de dos tipos de trastornos: el tipo de conversión y el tipo disociativo. La hipocondría se consideró una categoría de neurosis independiente de las neurosis histéricas. Con el DSM III se sustituye el término histeria por dos categorías diagnósticas. Por un lado, los trastornos somatoformes. Se focalizan en cuestiones de carácter somático. Se caracterizan por la presencia de síntomas físicos sin patología aparente, aunque es evidente su vinculación con factores psicológicos. Por otro, los trastornos disociativos, que se centran en fenómenos de tipo cognitivo implicando cambios en la conciencia, memoria y personalidad que sugieren posiblemente la existencia de algún problema neurológico. La clasificación del DSM-III incluía el trastorno por somatización, el desorden de conversión, el desorden de dolor psicógeno, la hipocondría y el desorden somatoforme atípico. Las características más importantes de estos cinco tipos de trastornos somatoformes son: • Somatización: Quejas sobre múltiples síntomas físicos (desmayos, nauseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgánica alguna. • Hipocondría: Preocupación, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc...) incorrectamente. • Conversión: Pérdida o alteración en el funcionamiento fisiológico (por ej, parálisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno físico, para el que no existe patología orgánica subyacente. • Dolor somatoforme: Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribución anatómica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patología orgánica. • Dismorfofobia: Preocupación excesiva por algún defecto imaginario sobre la apariencia física. Estos cinco tipos de trastornos se podrían agrupar en dos categorías más generales. Por una parte, como desórdenes histéricos somatoformes, que implican una pérdida real o alteración del funcionamiento físico, lo que supone una dificultad para distinguirlos de La conceptualización contemplada en el DSM-III-R no difirío en gran medida de la de su predecesor. Respecto al trastorno por somatización, se revisó la lista de síntomas físicos con el fin de igualar el número exigido para hombres y mujeres, y se enfatizaron 7 síntomas al estimar que la presencia de dos o más de ellos indicaba una alta posibilidad de padecer el trastorno. Para aquellos que no cumplían los criterios del trastorno por somatización se creó una nueva categoría denominada trastorno somatoforme indiferenciado. En el trastorno de conversión se introdujo la especificación de presencia de episodio único o recurrente y la consideración de que el síntoma no pudiera ser explicado por factores culturales; además, se eliminó el criterio para la exclusión del trastorno por somatización y la esquizofrenia. El término de dolor psicógeno fue sustituido por el de dolor somatoforme y se suprimió el criterio relativo a factores psicológicos implicados en la etiología del dolor. En la hipocondría se incorporó un criterio un criterio temporal que exigía la duración mínima de 6 meses. La dismorfofobia, que cosntituía un ejemplo del trastorno somatoforme atípico, pasó a ser una categoría independiente bajo la denominación de trastono dismórfico. Finalmente, el trastorno somatoforme atípico fue sustituido por el término trastorno somatoforme no especificado. A. CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL DSM-IV-TR. La edición revisada del DSM-IV estima que la característica común del grupo de los trastornos somatoformes es la presencia de síntomas físicos que sugieren una condición médica general y que no son explicados completamente por la presencia de una enfermedad física general, por los efectos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los síntomas deben causar angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas de funcionamiento. La inclusión de estos trastornos obedece a un criterio de utilidad clínica más que a la consideración de que todos ellos comparten unos mismos factores etiológicos. En el DSM-IV y en el DSM-IV-TR se mantienen las mismas categorías que para el DSM-II-R, pero se introducen ciertos elementos de simplificación y clarificación de los criterios diagnósticos. En los siguientes epígrafes se apuntarán las diferencias entre el DSM-III-R y el DSM- IV-TR: 1. Trastorno por somatización: El aspecto definitorio básico del trastorno de somatización según el DSM-IV-TR es la presencia de un patrón de síntomas somáticos múltiples y recurrentes que sucede a lo largo de un período temporal de varios años y que se inicia antes de los 30 años. Estos síntomas dan lugar a la búsqueda de atención médica y ocasionan una incapacitación importante en diversos ámbitos de la vida de la persona. Las novedades introducida en el DSM-IV y que se mantienen en el DSM-IV-TR se refieren a que se ha eliminado de la definición la creencia de estar enfermo y a que la lista de 35 items del DSM-III-R ha sido simplificada y agrupada en cuatro categorías de síntomas físicos (dolor, gastrointestinal, sexual y pseudoneurológico). De este modo, el requisito de al menos 13 síntomas somáticos exigidos en el DSM-III_R ha quedado reducido a ocho en el DSM-IV y en el DSM-IV-TR (cuatro síntomas de dolor, dos gastrointestinales, uno sexual y uno pseudoneurológico). El DMS-IV ha eliminado la nota relativa a siete síntomas cuya presencia era considerada indicadora de una gran probabilidad de que existiese el trastorno y la indicación de que los síntomas no ocurriesen exclusivamente durante las crisis de angustia, y ha añadido como criterio explícito que la producción de los síntomas no esté bajo el control voluntario del sujeto. Criterios: • Historia de múltiples síntomas físicos que empieza antes de los 30 años, que acontece durante un periodo de varios años y conduce a la solicitud de atención médica o induce un deterioro significativo a nivel social, laboral o de otras esferas importantes del funcionamiento del individuo. • Deben cumplirse todos los criterios expuestos a continuación y los síntomas del sujeto pueden aparecer en cualquier momento durante el curso del trastorno: •.1. cuatro síntomas de dolor: historia del dolor relacionada con al menos cuatro zonas o funciones diferentes del cuerpo. •.2. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor. •.3. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o del sistema reproductor distinto al dolor. •.4. un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiere una condición neurológica que no se limita al dolor. • 1 ó 2: •.5. tras el examen apropiado, ninguno de los síntomas del criterio B puede ser explicado completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia: drogas, medicación •.6. cuando existe una condición médica general relacionada, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. • Los síntomas no son producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno facticio o la simulación). 2. Trastorno somatoforme indiferenciado: El DSM-IV y el DSM-IV-TR siguen considerando el trastorno somatoforme indiferenciado como una categoría residual. Se han incorporado dos nuevos criterios diagnósticos, uno relativo a las consecuencias negativas que ocasionan los síntomas y el otro referido a la producción no deliberada de estos. Además se ha incluido el criterio de exclusión de “el trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental”. Criterios: • Uno o más síntomas físicos: fatiga, pérdida de apetito..... • 1 ó 2: •.1. tras el examen apropiado, los síntomas no pueden ser explicados completamente por una condición médica general conocida o por los efectos directos de una sustancia. •.2. cuando existe una condición médica general, los síntomas físicos o el deterioro resultante es mucho mayor de lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. • Los síntomas originan malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento. • La duración de la alteración es por lo menos de 6 meses. • La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. • El síntoma no es producido intencionalmente ni fingido (como en el trastorno facticio o la simulación). 3. Hipocondría La sintomatología esencial según el DSM-III-R, radica en la preocupación, el miedo o la creencia de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones físicas que se consideran pruebas de enfermedad somática. Existen dos problemas importantes asociados a la definición que realiza el DSM-III-R de este trastorno y que también son extensibles al DSM-IV. El primero de ellos hace referencia a la ausencia de claridad en la conceptualización de la hipocondría como “miedo a” o “creencia de”, porque esta definición engloba también a los pacientes que temen enfermar (y no sólo a los que están convencidos de estar enfermos) y no ofrece pautas para un diagnóstico diferencial claro entre fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Mientras que en el caso de la fobia a la enfermedad los estímulos son a menudo externos (p.e.: hospitales), en el caso del trastorno hipocondríaco los estímulos son internos (p.e.: molestias estomacales). Además, el fóbico evita el estímulo y el hipocondríaco trata de neutralizar la ansiedad. Marks sugiere que cuando los miedos implican síntomas corporales múltiples y una diversidad de enfermedades, se habla de hipocondríasis, mientras que cuando el miedo se concentra persistentemente en un síntoma o enfermedad únicos en ausencia de otros trastornos psiquiátricos, el término apropiado para su descripción es el de fobia a la enfermedad, o nosofobia. trastorno dismórfico corporal). • La preocupación origina un malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral y otras áreas importantes de funcionamiento del individuo. • La duración es de al menos 6 meses. • La preocupación no se explica mejor por TAG, TOC, trastorno de pánico, episodio depresivo mayor, ansiedad de separación u otro trastorno somatoforme. 4. Trastorno de conversión En el DSM-III-R se contemplaba una concepción muy amplia de lo que podía considerarse un síntoma de conversión ya que incluía tanto aquellos que sugerían un daño neurológico, como los que afectaban al sistema vegetativo y al endocrino. Cloninger ha recomendado que se restrinja la etiqueta de trastorno de conversión solamente para los síntomas neurológicos, ya que son los únicos que se ajustan al patrón transitorio de conversión que cabe esperar que se produzca. Este mismo autor ha sugerido revisar los criterios de este trastorno para incluir la exigencia de que se hayan producido formas semejantes o diferentes de pérdida o alteración de funciones físicas durante un período temporal mínimo de 6 meses. Algunos autores han sugerido que el fenómeno de conversión debería ser considerado como un síntoma en vez de cómo un síndrome. De las sugerencias apuntadas, el DSM-IV ha recogido aquella relativa a la reducción de los síntomas de conversión. Además, se considera que en su inicio o exacerbación están implicados factores psicológicos. A diferencia de la amplia definición que ofrecía la tercera edición revisada del DSM, la cuarta restringe el problema a la existencia de uno o varios síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial. Los síntomas que suponían un cambio en el sistema endocrino se clasificaron como trastorno somatoforme no especificado. Además, se proponen diversos subtipos de trastorno de conversión de acuerdo con la modalidad de síntoma o déficit: motor, sensorial, crisis y convulsiones, y mixta. Otra novedad incorporaba en el DSM-IV es la ampliación del criterio de exclusión para el diagnóstico de este trastorno. Junto al requisito del DSM-III-R de que los síntomas no se limiten al dolor o a una disfunción sexual, se añade la exigencia de que estos no aparezcan únicamente en el transcurso de un trastorno por somatización y que no exista otro trastorno mental que dé mejor cuenta de la alteración. También se incorpora el requisito de que el síntoma o déficit origine una perturbación significativa a nivel clínico. Criterios: • Uno o más síntomas o déficit que afectan a la función motora voluntaria o sensorial, y que sugieren una condición neurológica u otra condición médica general. • Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o déficit, debido a que el inicio o exacerbación está precedido por conflictos y otros estresores. • El síntoma no se produce de manera fingida ni intencionalmente. • Tras el examen clínico apropiado, el síntoma o déficit no puede ser explicado completamente por una condición médica general, por efectos de una sustancia o por una conducta o experiencia culturalmente normales. • El síntoma o déficit origina malestar y deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del sujeto, requieren atención médica. (nuevo) • El síntoma o déficit no se limita al dolor o a una disfunción sexual, no acontece exclusivamente durante el curso del trastorno por somatización, y no se explica mejor por otro trastorno mental. (nuevo) 5. Trastorno dismórfico corporal Se está cuestionando la adecuación en la categoría de los trastornos somatoformes. Se ha puesto de manifiesto su similitud con el trastorno obsesivo-compulsivo, aunque también se ha insistido en las diferencias entre ambos. Algunos autores mantienen que este trastorno puede ser un síntoma presente en un amplio rango de trastornos psiquiátricos, es innegable que un número considerable de pacientes presenta preocupaciones por su apariencia no vinculadas a ninguna patología psiquiátrica diagnosticable. Algunos autores han sostenido que hay que diferenciar entre dismorfofobia primaria y secundaria. Sin embargo, otros plantean que no existen datos que permitan apoyar esta dicotomía, y que el criterio para el trastorno dismórfico corporal debería ampliarse para incluir tanto los síntomas de carácter delirante como no delirante. Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno dismórfico corporal es la preocupación excesiva por alguna anomalía física leve o inexistente. Las variaciones respecto a la edición anterior son básicamente tres: se suprime la indicación la indicación de que la creencia en la existencia de un defecto en el aspecto físico no alcance una intensidad delirante; la segunda hace referencia a que la consideración de que la alteración “no aparece únicamente en el curso de una anorexia nerviosa o de un transexualismo” ha sido matizada, ampliada y reformulada en términos de que otro trastorno no ofrece una explicación más óptima de la preocupación; y la tercera consiste en la inclusión de un nuevo criterio relativo a que la alteración causa un grado considerable de angustia y perturbación en el funcionamiento normal de la persona, lo que permite discriminar mejor entre este trastorno y las preocupaciones normales por la apariencia física. Las quejas más frecuentes en el trastorno dismórfico corporal son: Defectos faciales (arrugas, manchas, cicatrices, marcas vasculares, acné, palidez o rojez de la tez, hinchazón, asimetría o desproporción facial, excesivo vello facial, anormalidad del pelo), Defectos en la forma, tamaño u otras características de diversas partes de la cara/ cabeza (nariz, ojos, párpados, cejas, orejas, boca, labios, dientes, mandíbula, barbilla, mejillas, cabeza) y Defectos de otras partes del cuerpo (genitales, senos, nalgas, abdomen, brazos, manos, pies, piernas, caderas, hombros, columna vertebral, piel). Criterios: • Preocupación por un defecto imaginado en la apariencia. Si existe una leve anomalía física, la preocupación de la persona es excesiva. • La preocupación origina angustia o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral, u otras áreas importantes del funcionamiento del individuo. • La preocupación no se explica mejor por otro trastorno mental (ej: insatisfacción por la forma y tamaño corporal en la anorexia nerviosa). 6. Trastorno de dolor (antes dolor somatoforme) Presencia de dolor en una o más partes del cuerpo que constituye el aspecto central de la sintomatología clínica y que alcanza un nivel de gravedad suficiente como para justificar atención clínica. En el DSM-IV se aprecian cambios tales como que se ha remplazado la categoría de dolor somatoforme del DSM-III-R por la de trastorno de dolor. El énfasis respecto a la preocupación por el dolor se restringe ahora a la presencia del dolor. La edición actual incluye dos tipos de trastorno de dolor: trastorno de dolor asociado a factores psicológicos y asociado a factores psicológicos y a una condición médica general (debe indicarse si estos son crónicos o agudos). También se incluye un tercer subtipo, el trastorno de dolor asociado a una condición médica general, que no se cataloga como trastorno mental, pero facilita el diagnóstico diferencial. La cuarta edición vuelve a retomar como criterio diagnóstico la exigencia de factores psicológicos involucrados (inicio, gravedad, etc.) del dolor. Además, el antiguo criterio B que especificaba la ausencia de patología orgánica para explicar el dolor, se ha abreviado para referirse a que el dolor produce consecuencias negativas tanto emocionales como de funcionamiento cotidiano en diversos ámbitos. Se han añadido dos criterios de exclusión, uno relativo a que el síntoma o déficit no es simulado ni refleja un trastorno facticio; y otro referido a que ningún otro trastorno posibilita una mejor comprensión, y a que ésta no reúne los criterios diagnósticos para la dispaurenia. Criterios: • El dolor en una o más zonas anatómicas es el núcleo predominante de la sintomatología clínica, y su gravedad justifica la atención médica. • El dolor origina malestar o deterioro clínicamente significativo a nivel social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento del paciente. • Se considera que los factores psicológicos tienen un papel importante en el inicio, • Las disfunciones sexuales suelen presentar áreas de solapamiento diagnóstico con los trastornos somatoformes. Los síntomas de conversión que afectan al funcionamiento sexual se consideran disfunción sexual, y no trastorno de conversión. Cuando el problema resida en la existencia de dolor genital asociado al coito y se cumplan todos los requisitos para el diagnóstico de dispaurenia, se excluye el trastorno de de dolor. • Hay que tener en cuenta también que se pueden confundir los síntomas con los de trastornos del sueño o alimenticios. • La diferenciación entre los distintos tipos de trastornos somatoformes también ha de ser contemplada. Siguiendo las indicaciones del DSM-IV, en el transcurso del trastorno por somatización puede haber preocupaciones por el miedo a tener o la creencia de que ya se tiene una enfermedad grave, síntomas de dolor vinculados a factores psicológicos, así como síntomas de conversión; sin embargo, si estas características aparecen únicamente en el curso de este trastorno no se establece el diagnóstico adicional de hipocondría, trastorno de dolor asociado a factores psicológicos ni trastorno de conversión. Cuando existen síntomas de dolor tampoco se utiliza esta última categoría, sino la de trastorno de dolor. Tanto en la hipocondría como en el trastorno de conversión pueden detectarse síntomas pseudoneurológicos. La hipocondría el sujeto se preocupa porque considera dichos síntomas como manifestación de una enfermedad importante. En la conversión el aspecto nuclear es el síntoma en sí mismo ya que el sujeto puede mostrar una relativa falta de preocupación por la naturaleza o implicaciones de los síntomas (belle indifférence). El trastorno dismórfico corporal también difiere de la hipocondría y el trastorno de conversión en que el énfasis se sitúa en la preocupación por un defecto imaginado o leve problema real en la apariencia física y no en la preocupación por una enfermedad importante (hipocondría) ni en un síntoma o déficit del funcionamiento motor voluntario o sensorial (trastorno de conversión). C. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CIE-10 Tiene su equivalente aproximado en la 10ª edición de la Clasificación internacional de las enfermedades (OMS, 1992) en los trastornos agrupados bajo el rótulo de trastornos somatomorfos y disociativos (de conversión), que a su vez están englobados en la categoría general de trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. Según la CIE-10, el rasgo principal que caracteriza a los trastornos somatomorfos es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. Esta categoría incluye: 1. Trastorno de somatización: La CIE-10 recoge las siguientes pautas: a) síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años; b) la negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas; y c) cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los síntomas y al comportamiento consecuente. La CIE-10 no incluye un inicio previo a una edad determinada, ni el requisito de un número mínimo de síntomas físicos, ni el criterio de exclusión de que los síntomas no se encuentran bajo el control voluntario del sujeto. Además, la CIE-10 señala que los síntomas han de tener una persistencia de al menos dos años, y que el sujeto ha de mostrarse reticente a aceptar las explicaciones médicas. 2. Trastorno somatomorfo indiferenciado: Tendría su equivalente en el trastorno somatoforme indiferenciado del DSM-IV 3. Trastorno hipocondríaco: Se requiere que exista la creencia persistente en la presencia, como mínimo, de una enfermedad orgánica importante que se oculta tras los síntomas a pesar de que las repetidas exploraciones no la hayan detectado, o la preocupación incesante por una supuesta deformidad física así como la negativa a admitir las explicaciones de los médicos. Este trastorno incluye: hipocondría, neurosis hipocondríaca, nosofobia, dismorfofobia (no delirante) y trastorno corporal dismórfico. A diferencia del DSM-IV, la CIE-10 no incluye que la preocupación por la enfermedad no sea de naturaleza delirante, no se refiera exclusivamente al aspecto físico, ni sea explicada de mejor modo por otro trastorno mental. Tampoco indica que el trastorno deba tener una duración mínima de 6 meses, que la alteración perturbe al sujeto considerablemente a nivel emocional y funcional, ni permite especificar si éste tiene escasa conciencia del problema (con pobre insight). En la misma línea que el DSM-IV, considera que el temor a padecer un trastorno somático grave (nosofobia) se clasifica en el epígrafe de trastorno hipocondríaco, mientras que el temor a enfermar, que se deriva del miedo a un posible contagio de una infección o una contaminación, y el miedo a las intervenciones médicas o a los lugares de asistencia sanitaria, deben diagnosticarse como trastorno de ansiedad fóbica (fobia específica). El trastorno dismórfico corporal que el DSM-IV constituye una entidad clínica independiente de la hipocondría, equivaldría en la CIE-10 a la dismorfofobia (no delirante) y al trastorno corporal dismórfico, que se incluyen ambos en la categoría de trastorno hipocondríaco. 4. Disfunción vegetativa somatomorfa: Para diagnosticarlo en la CIE-10 hacen falta los siguientes requisitos: a) síntomas persistentes y desagradables derivados de una hiperactividad del sistema nervioso-vegetativo; b) síntomas subjetivos relativos a un sistema u órgano corporal determinado; c) preocupación y malestar acerca de la posibilidad de sufrir una alteración grave de un órgano o sistema concreto que persiste a pesar de las repetidas explicaciones y garantías médicas; y d) ausencia de una alteración significativa a nivel de estructura o función de los órganos o sistemas implicados. Los trastornos de este grupo se clasifican, de acuerdo con el órgano o sistema que el paciente considera como origen de los síntomas. 5. Trastorno de dolor somatomorfo persistente: El rasgo principal de este trastorno es la presencia de un dolor intenso y persistente que no puede ser explicado completamente apelando a un proceso fisiológico o un trastorno orgánico. Esta categoría diagnóstica incluye: psicalgia, lumbalgia psicógena, cefalea psicógena y dolor somatomorfo psicógeno. La definición de la CIE-10 es mucho más restringida y menos precisa, al no incluir los criterios de exclusión referidos a que el síntoma de dolor no sea producido intencionalmente por el sujeto, no cumpla los criterios diagnósticos para la dispaurenia y no pueda ser explicado por otro trastorno mental. Tampoco la CIE-10 especifica como criterio diagnóstico que el dolor produzca un elevado nivel de angustia e interferencias importantes en el funcionamiento normal del sujeto. 6. Otros trastornos somatomorfos: No son debidos a la actividad del sistema nervioso vegetativo y afectan a sistemas o partes específicas del cuerpo. Se incluyen dentro de este grupo trastornos como el “globo histérico” y otras formas de disfagia, la tortícolis psicógena y otros trastornos y movimientos espasmódicos psicógenos, el prurito psicógeno, la dismenorrea psicógena y el rechinar de dientes. El DSM-IV no define ningún trastorno de iguales o semejantes características. 7. Trastorno somatomorfo sin especificación: Engloba el trastorno psicofisiológico sin especificación y el trastorno psicosomático sin especificación. Este trastorno se asemeja al trastorno somatoforme no especificado del DSM-IV. 8. Trastornos disociativos (de conversión): La característica que comparten los trastornos disociativos de conversión es, de acuerdo con la CIE-10, la pérdida parcial o completa de la integración normal que le lleva a una percepción selectiva de las sensaciones somáticas. Sus experiencias en el ámbito médico hacen que desarrolle sus estrategias de percepción de síntomas e incremente la focalización de la atención en su cuerpo. Un predictor importante, derivado del trabajo de Fernández y Fernández basado en la teoría de Kellner, es la presencia de experiencias concretas relacionadas con la enfermedad a lo largo de la vida. Por último, está la teoría de Warwick y Salkovskis, que describe el proceso por el que se inicia la hipocondría: las experiencias previas relativas a la enfermedad (propia o ajena) y a los errores médicos conducen a la formación de creencias erróneas o disfuncionales acerca de los síntomas, la enfermedad y las conductas de salud. Se atiende selectivamente a la información coherente con la idea de que el estado de salud no es bueno y que ignore la contraria. Las creencias disfuncionales permanecen inactivas hasta que un incidente crítico (interno o externo) los moviliza. Esto origina la aparición de pensamientos automáticos negativos e imágenes desagradables cuyo contenido implica una interpretación catastrófica de las sensaciones corporales, lo que desencadena ansiedad por la salud acompañada por sus correspondientes correlatos fisiológicos, conductuales y afectivos. IV. TRASTORNO DE CONVERSIÓN El trastorno de conversión aparece entrelazado con el trastorno de somatización porque ambos se originaron en el concepto de histeria y comparten un tipo de personalidad histriónica. Los trastornos de conversión se caracterizan por una pérdida o alteración real del funcionamiento motor o sensorial que lleva a pensar en un trastorno o enfermedad somática. Sin embargo, se considera que los factores psicológicos están relacionados etiológicamente con el inicio del trastorno, ya que existe una relación temporal entre un evento estresante y el comienzo de los síntomas de conversión. Por otra parte, los síntomas de conversión han sido definidos como síntomas neurológicos que carecen de dolor y son inexplicables desde el punto de vista clínico. Los síntomas varían considerablemente, siendo los más frecuentes la ceguera, sordera, parálisis, afonía y la pérdida de sensibilidad parcial o total. Estos síntomas no están apoyados por la evidencia médica, ya que tras una exploración se observa que el órgano está libre de cualquier tipo de lesión. En eso se diferencia de los trastornos psicosomáticos, en los que sí existe una disfunción médica observable. Según las teorías psicoanalíticas la conversión está causada por la ansiedad que surge a partir de conflictos inconscientes. El conflicto ocurre entre la necesidad inconsciente de expresar un impulso instintivo (agresivo o sexual) y el temor de hacerlo. Por tanto, el síntoma de conversión podría desarrollarse para permitir la expresión de un deseo o un impulso prohibido. El DSM-III-R explica el significado del síntoma de conversión en base a 2 mecanismos. Por un lado, mediante una ganancia primaria por el hecho de mantener fuera de la conciencia un conflicto o necesidad interna. Por otro, por una ganancia secundaria evitando una actividad que es nociva para él u obteniendo apoyo que de otra manera no conseguiría. En los años 60-70 se debatió la posibilidad de que el desorden tuviera una base neuropsicológica. Las teorías basadas en la asimetría cerebral enfatizaban el papel del hemisferio derecho, con el que los sujetos zurdos serian más vulnerables que los diestros. Sin embargo, la implicación neuropsicológica se cuestiona. En primer lugar, la vinculación entre la lateralización y la conversión es prematura y no ha sido confirmada definitivamente. Segundo, una de las características más típicas del trastorno representada por la anestesia de guante, contradice directamente el conocimiento sobre el funcionamiento neurológico (en ese síntoma la falta de sensibilidad comienza en la punta de los dedos hasta la zona de terminación de la muñeca). De hecho este síntoma podría ayudar a distinguir entre un trastorno de conversión y un trastorno físico real. La presencia del fenómeno de la belle indifférence (los pacientes se muestran indiferentes y despreocupados ante sus síntomas) puede ser una pista para confirmar la reacción de conversión y descartar patología orgánica. Otro criterio diferenciador se refiere a la consistencia en el patrón de los síntomas. En el trastorno de conversión los síntomas pueden cambiar conforme cambian las situaciones estresoras, pero en la enfermedad física real existe una gran consistencia en los síntomas. Además, la frecuencia de enfermedades orgánicas es relativamente alta, mientras que el trastorno de conversión es infrecuente. Es posible que lo que sea infrecuente sea el diagnóstico del trastorno, ya que estos pacientes acuden más al médico que al psicólogo, puesto que creen que su dolencia es puramente física. V. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Este trastorno junto con la hipocondría ha recibido mayor atención que los restantes trastornos somatoformes. Es descrito por primera vez por Briquet como una forma de histeria. Durante los 60 se configuró un grupo de pacientes histéricos cuya característica principal consistía en quejas polisintómicas relativas a vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de conciencia, de peso, dismenorrea e indiferencia sexual. El DSM-III incorpora el síndrome de Briquet como trastorno por somatización, que lo describe como un desorden crónico que implica el desarrollo de múltiples y recurrentes quejas somáticas que suelen iniciarse antes de los 30 años y que ocurren prioritariamente en la mujer. Los síntomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, de conversión o pseudoneurológicos, sexuales y síntomas relativos al aparato reproductor femenino, conforman los problemas más representativos vinculados con los trastornos por somatización. El DSM-IV mantiene los mismos grupos de síntomas del DSM-III excepto los síntomas cardiopulmonares. Este tipo de pacientes reciben a menudo operaciones quirúrgicas innecesarias. El número de intervenciones quirúrgicas en este tipo de pacientes es 5 veces mayor que en los pacientes normales, la mayoría localizadas en las regiones abdominal y uterina. El desorden por somatización es más común en la mujer que en el varón, en contraste con la hipocondría que es igual en ambos sexos. Los sujetos con este trastorno exhiben un patrón de conducta llamado doctor shopping que consiste en acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno le diagnostique su dolencia. No obstante, este trastorno y la hipocondría podrían diferir en torno a 3 fenómenos: 1. Mientras que el principal problema de la somatización está representado por los síntomas en sí mismos, el elemento motivador de la hipocondría es el miedo a la enfermedad. 2. En la hipocondría hay un acercamiento a los síntomas científico y preciso, mientras que en la somatización se da una definición vaga, dramática y exagerada de los síntomas. 3. Los hipocondríacos tienen un número de quejas limitado, mientras que en los desordenes por somatización existen quejas múltiples y muy variadas. También se ha comparado el trastorno de somatización y el desorden de conversión. El desorden de conversión ocurre ante una situación específica que se deriva directamente de traumas personales o de conflictos interpersonales, y está infrecuentemente asociado con el desorden de personalidad histriónica. Además la conversión implica a veces una falta de preocupación, denominada la belle indiference sobre la aparente seriedad de la disfunción manifestada. Por último, el trastorno de versión lleva consigo una depresión enmascarada más que manifiesta. Se ha especulado también sobre la posible relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización. En los años 60-70 se sugirió que compartían características comunes: alcohol, drogas, criminalidad, conducta antisocial. En los años 80 un estudio sobre la vinculación entre sociopatía y trastorno por somatización refirió una asociación entre histeria y personalidad antisocial únicamente en el grupo de mujeres. La etiología del trastorno permanece ambigua. En un primer momento Briquet puso énfasis en los factores ambientales. Recientemente, el grupo de Escobar sugirió que los factores socioculturales jugaban un papel importante. Por otra parte, algunas investigaciones han sugerido un sustrato etiológico de carácter neuropsicológico: los pacientes de este grupo de alteraciones pueden tener un deterioro atencional y cognitivo que se refleja en una percepción y evaluación defectuosa del input somatosensorial. adjetivo para describir ciertos tipos de síntomas y de personalidad. Se basa en un estudio: de los 85 pacientes a los que se les había dado un diagnóstico inicial de histeria, tras 9 años de seguimiento sólo 7 mantenían el diagnóstico original de histeria con síntomas clásicos de conversión. La histeria existe, pero es mucho menos común de lo que se piensa previamente. La confusión es mayor cuando los síntomas histéricos se encuentran en conjunción con otra condición física, un ejemplo es la histero-epilepsia. Conclusión: los síntomas histéricos son muy comunes pero el diagnóstico primario de histeria no. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante infrecuentes, y se mantienen juntas sólo por unos pocos puntos comunes: En todos ellos la integración normal de la emoción, la sensación, el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada, sin embargo no supone una desintegración de las funciones (como en la esquizofrenia). Y hay ausencia de cualquier trastorno físico que pudiera explicar los síntomas. Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompañadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia común de estresores psicológicos traumáticos inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores ha hecho que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del TEP. Clasificaciones de los trastornos disociativos Según el DSM-IV la sintomatología esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. Según la CIE-10 el rasgo común es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. La diferencia más importante entre ambos sistemas es la ubicación del trastorno por conversión. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los trastornos disociativos con el nombre histeria de conversión (DSM-I) y neurosis histérica (DSM-II). En el DSM-III y DSM-IV está en la categoría de los trastornos somatoformes. En la CIE-10 la etiqueta “trastornos disociativos” está acompañada de un paréntesis (de conversión) Tyrer (1989) propone una clasificación basada en la función afectada: • La disociación de la personalidad: se incluye la personalidad múltiple. • Disociación de conductas complejas: se incluyen la fuga y estado de trance. • Disociación de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de conversión. • Disociación de la función cognitiva: se incluye la amnesia psicógena. • Disociación de la percepción: se incluye la despersonalización. Otros tipos de disociación: se incluye el trance y los estados de posesión, estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes y la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser. Kihlstrom propone otra clasificación: • Anestesia disociativa: incluye ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción. • Parálisis disociativa: incluye afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora. • Amnesia disociativa: incluye amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia. Clasificación propuesta por el DSM-IV-TR: 1. La amnesia disociativa (psicógena) La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos, pero hay casos en los que es la característica predominante y por tanto constituye el diagnóstico principal. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: a) La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario. b) La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de drogas, medicación) o una condición médica general (por ejemplo, trastorno amnésico debido a trauma cerebral). No existen diferencias sustanciales entre estos criterios y los propuestos por el CIE-10. Dentro de la categoría general de los disociativos, la amnesia psicógena ocupa la primera posición. Janet propone 4 categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse. La amnesia localizada es el tipo más común, consiste en un fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un periodo específico de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma (es corriente entre supervivientes de catástrofes naturales o de delitos violentos). La amnesia selectiva es similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese periodo. En la amnesia generalizada hay una pérdida completa de memoria del pasado del paciente. Suele estar presente en la personalidad múltiple. Y en la amnesia continua la pérdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo, es el único caso en el que existe amnesia anterógrada de carácter psicógeno (en todos los demás la amnesia es retrógrada). Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicógena. La localizada afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas). La sistematizada afecta sólo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos. Y la generalizada implica una pérdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo. La amnesia psicógena se puede considerar como reacciones infrecuentes pero distintivas a estresores graves. Puede ser un síntoma del TEP. Se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicógena se asocie a daño cerebral. Existen signos que ayudan a diferenciar la amnesia psicógena de la orgánica: 1) pérdida de identidad personal (poco frecuente en las orgánicas), 2) afectación del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicógenas), y 3) la información olvidada puede ser recordada en el caso de las psicógenas mediante barbitúricos o hipnosis. Hay que distinguir la amnesia psicógena de la simulada. 2. La fuga disociativa (psicógena) La fuga disociativa se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. El sujeto muestra comportamiento normal, aunque a veces desinhibido. Puede darse pérdida de identidad o asunción de una identidad falsa. La duración puede ser variable, desde pocas horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentación entre culturas y suelen estar relacionados con estresores importantes, como en el TEP. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: a) La alteración predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado. b) Confusión sobre la identidad personal o asunción de una identidad nueva. c) La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general. d) Los síntomas producen malestar cínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Una diferencia con la CIE-10 es que ésta resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo ni la interacción simple con extraños (poner gasolina, preguntar por una calle…). Fisher, distingue 3 tipos de fugas. En la primera se daba amnesia para la propia historia personal, acompañada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio. La segunda implicaba amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal. Y la tercera reflejaba una regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia pero sin cambio de identidad. Este último caso es difícil distinguirlo de la amnesia psicógena. sucesivas con amnesia simétrica o asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria), es el caso más usual. En la segunda se dan personalidades simultáneas, es el caso más infrecuente. Y la tercera se refiere a agrupaciones de personalidades. Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades, puede ser mutuo, es decir, las personalidades se conocen entre sí y puede existir un continuo de memoria. Si las personalidades son mutuamente amnésicas (amnesia simétrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra. Finalmente, cuando hay amnesia en una sola dirección (amnesia asimétrica), la personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y comparte sus memorias. Uno de los problemas de este trastorno es discernir qué "yo" es el "primario". Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella que tiene más cualidades convencionales y socialmente deseables, pero existen también otros criterios como el de asignar esta denominación a la personalidad que controla la identidad durante más tiempo o que es más frecuente. Otro aspecto es el estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia. Se supone que la personalidad que no está dominando permanece inactiva en el inconsciente. Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie", mientras que la otra personalidad domina la conciencia y está en contacto con el mundo exterior. Es decir, una personalidad puede seguir funcionando, pensando, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento. Esto se llama coconciencia. Es importante el concepto dinámico de ganancia secundaria: las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo siguen a algún acontecimiento traumático. Existe cierta duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple, a menudo considerada yatrogénica (creada por el interés que el clínico muestra en el caso) o simulada. 4. La despersonalización La despersonalización designa un cambio particular en la consciencia de sí mismo, en el que el individuo se siente como si fuera irreal. El paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR: a) Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales. b) Durante la experiencia de despersonalización permanece intacto el sentido de la realidad. c) Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras áreas. d) No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, TEP u otro trastorno de ansiedad), y no es debido a efectos de sustancias ni a una condición médica general. La CIE-10 incluye tanto experiencias de desrealización como de despersonalización (DSM-IV, solo despersonalización). Además no considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable cuando es autoinducido mediante drogas psicodélicas). Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalización como un síntoma bastante frecuente que ocurre en el trastorno por angustia, depresión y esquizofrenia. Sin embargo hay ocasiones en las que parece Desde el cognitivismo han surgido teorías que intentan explicar trastornos específicos y la disociación. El ej más claro es la teoría neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta de una serie de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción en muy diversos ámbitos (facultades como la percepción, modalidades como la visión o distintas categorías de objetos o acontecimientos). Cada estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organización jerárquica de modo que están intercomunicadas. En el vértice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisión y control y proporciona la base para que se produzca conciencia fenoménica e intencionalidad. Según la teoría, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo la integración y organización jerárquica de las estructuras de control inferiores. Pudiendo romperse la conexión entre dos de estas estructuras o romperse la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de conciencia. Nos encontramos ante una “conciencia dividida” en ambos casos. Sus conceptos centrales son consciencia y control voluntario. Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente disociada. Los teóricos de la disociación mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los conscientes, tan sólo no son accesibles conscientemente. Mantienen que la restricción de la conciencia no necesita ser motivada por propósitos de defensa ni necesariamente tiene efectos de reducción de conflictos o ansiedad. Los conceptos de represión y disociación no son sinónimos. La división del inconsciente de Freud es una división horizontal de la mente. La disociación implica una división vertical de la mente consciente. Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociación. Entiende los trastornos disociativos como trastornos de memoria. Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representación mental del acontecimiento se conecte con alguna representación mental del “sí mismo” como agente de ese acontecimiento. Se basa en los modelos teóricos de memoria como una red asociativa. El “sí mismo” debe estar representado en un nodo; reside en la memoria de trabajo, por lo que se asocia con otras representaciones mentales de la experiencia, del pensamiento y de la acción que también están en la memoria de trabajo. El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente entre las memorias autobiográficas y la representación mental del sí mismo. Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episódica. Pero esta teoría no resuelve el problema de la personalidad múltiple. Actualmente se enfatiza la relación entre acontecimientos traumáticos y disociación, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos aversivos. Van der Hart y cols han propuesto un modelo jerárquico de disociación que intenta agrupar un amplio rango de fenómenos disociativos: 1. Disociación primaria: procesamiento fragmentado del acontecimiento traumático. 2. Disociación secundaria: la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo. 3. Disociación terciaria: desarrollo de identidades separadas. Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos, los síntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar presentes en otros trastornos, como el TEP, TEA y trastorno de personalidad límite. Además, intentan tener implicaciones terapéuticas. TEMA 9. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. 1. Conceptos generales La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, la depresión, entendida como síntoma (sentirse triste), está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos sin que por ello constituya un síndrome depresivo. Además, no es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios. Para algunos autores, los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas. Se basan en análisis estadísticos que muestran que existe una distribución unimodal que sugiere la idea de un continuo. Proponen que tanto las depresiones subclínicas como las clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos; sin embargo en la decisión de buscar ayuda intervienen variables ajenas a la patología como el sexo o el nivel socioeconómico. Para otros, la depresión normal difiere cualitativamente de la patológica. A diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión clínica impregnaría todos los aspectos del funcionamiento de la persona. 2. Clasificación de los trastornos anímicos Por un lado, pueden clasificarse en función de las dicotomías descriptivas que han sido empleadas a lo largo de pasadas décadas para clasificar los trastornos afectivos: Endógena-reactiva, alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas) sin embargo, esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico sustancial, lo que nos conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos de depresión o para efectuar cualquier clasificación de los trastornos afectivos; psicótica-neurótica, en este caso, debido a la abrumadora imprecisión conceptual y terminológica, esta diferenciación diagnostica ha desaparecido de las clasificaciones más modernas y fiables; unipolar-bipolar, esta dicotomía clasificatoria es la que mas se emplea en la actualidad en los sistemas de claificación oficiales, dicha distinción es puramente descriptiva y sintomatológica, además es necesario destacar que tristeza ("incapaz de tener ningún sentimiento"). Otro aspecto importante es la reducción de emociones positivas. 3.1.2. SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES La apatía y la falta de motivación suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. En su forma más grave la inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla, el gesto e inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por el mutismo y parálisis motora casi totales, similar al estupor catatónico. 3.1.3. SÍNTOMAS COGNITIVOS Se da una alteración de la memoria, la atención y la capacidad de concentración. El pensamiento circular y rumiativo está especialmente ligado a la depresión, y en las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. El contenido de las cogniciones está también alterado: autodepreciación, autoinculpación y pérdida de autoestima. Los modelos cognitivos de la depresión plantean que estas cogniciones negativas tienen un papel causal más que sintomatológico. 3.1.4. SÍNTOMAS FÍSICOS La aparición de cambios físicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueño (sobre todo insomnio, pequeño porcentaje de hipersomnia), fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda, vómitos, nauseas, estreñimiento, visión borrosa…). El patrón de los que acuden al médico es diferente: tienen más sintomatología vegetativa y somática. 3.1.5. SÍNTOMAS INTERPERSONALES Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. Normalmente sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que reactúa aislándoles más. 3.2. ‘’EPISODIO DEPRESIVO MAYOR’’ 3.1.1 Concepto, evaluación y gravedad. El concepto clave para los Trastornos depresivos mayores es el de ‘’Episodio depresivo mayor’’, dicho concepto se define por: A) Presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas durante 2 semanas, incluyendo el 1 y el 2 necesariamente: 1. Estado de ánimo deprimido. 2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad. 3. Aumento o disminución de peso/apetito. 4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o pérdida de energía. 7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8. Problemas de concentración o toma de decisiones. 9. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. C) No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general. D) No asociado a duelo. Exploración de un episodio depresivo mayor: Con esto podríamos diagnosticar un episodio depresivo mayor, es decir con los síntomas, con el deterioro que causan y con la exclusión de causas de estos síntomas; como medicamentos o como un duelo normal. Sin embargo no podríamos hacer un diagnóstico sobre un trastorno concreto, puesto que la sintomatología del episodio depresivo mayor se puede dar en varios trastornos, como en un TDM, o en un Trastorno Bipolar o en algún otro trastorno, por lo que hay que: • Descartar otros trastornos. (Diagnóstico diferencial) • Descartar episodio de manía o hipomanía. (Para descartar al Bipolar) Además la exploración clínica no solo se limita a los síntomas y el posible diagnóstico, sino que se tiene que: • Indagar sobre factores causales y de mantenimiento (sucesos vitales, redes de apoyo…) y analizar problemas importantes para la persona (dificultades matrimoniales, en las relaciones personales…etc). • Realizar un análisis funcional individualizado (indagar problemas específicos). Niveles de gravedad del episodio depresivo mayor: 1. Ligero: pocos síntomas y deterioro laboral o social pequeño. 2. Moderado: deterioro sociolaboral moderado. 3. Grave no psicótico: presencia de bastantes síntomas, gran deterioro ocupacional, social e interpersonal. 4. Con características psicóticas: presencia de delirios o alucinaciones. Síntomas congruentes o incongruentes. 5. En remisión parcial: intermedio entre ligero y remisión total. 6. En remisión total: no síntomas en los últimos 6 meses. Hasta aquí hemos hablado del episodio depresivo mayor, el cual es la pieza clave del puzle, pero como ya hemos dicho, un episodio no es una categoría diagnóstica, no se puede dar a nadie un diagnóstico de episodio depresivo, esto se refiere solo a un conjunto de síntomas. Las etiquetas o categorías diagnósticas son ‘’Trastorno depresivo mayor ‘’, ‘’Distimia’’ y el ‘’Trastorno depresivo no especificado’’. 3.3. TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM) 2.2.1. Diagnóstico (concepto de TDM) El término TDM es el que se emplea para describir a una persona que presenta Episodio depresivo mayor… A) Presencia de al menos 5 de los siguientes síntomas durante 2 semanas, incluyendo el 1 y el 2 necesariamente: 1. Estado de ánimo deprimido. 2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad. 3. Aumento o disminución de peso/apetito. 4. Insomnio o hipersomnia. 5. Agitación o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o pérdida de energía. 7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8. Problemas de concentración o toma de decisiones. 9. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. B) Interferencia de los síntomas con el funcionamiento cotidiano. C) No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general. D) No asociado a duelo. …y además, cumple una serie de condiciones adicionales: a. Nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía (En cuyo caso estaríamos frente a un caso de ‘’Trastorno bipolar’’). b. No se trata de un trastorno de ‘’jerarquización’’ superior a los trastornos del estado del ánimo, es decir, no es un trastorno psicótico (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo…) Solo se pueden diagnosticar dos tipos de trastornos depresivos mayores: 3.4.2 Curso: • Sigue un curso prolongado de muchos años. •Sin tratamiento puede perdurar toda la vida. •Los síntomas de distimia pueden afectar la capacidad de una persona para vincularse con su familia y desempeñarse en el trabajo. •La distimia también incrementa el riesgo de suicidio. •10% y un 15% de los pacientes están en remisión al año del diagnostico inicial. • 25% de los pacientes con un trastorno distímico nunca consiguen una remisión completa. • 20% evoluciona a trastorno depresivo mayor y 20% a trastorno bipolar. 3.4.3 Diagnostico diferencial de la distimia -Depresión mayor: se descarta este diagnóstico porque los síntomas en la distimia son menos intensos y de mayor duración que en la depresión mayor. -Trastorno depresivo de la personalidad: para descartar este trastorno es necesario el estudio longitudinal, ya que la diferencia entre ambos radica en que el trastorno depresivo es crónico y no presenta episodios, y el distímico presenta episodios depresivos intermitentes durante un largo período de tiempo. 3.5 Diagnostico diferencial de los trastornos depresivos: La tristeza puede ser un síntoma de muchos cuadros clínicos, y también muy frecuente en las reacciones de personas normales ante sucesos negativos. Por ello lo primero que hay que hacer ante síntomas de depresión es saber si se deben o no a un trastorno depresivo. • Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas Muchas circunstancias médicas/orgánicas provocan síntomas depresivos, estos no se deben diagnosticar como trastornos anímicos primarios (como el TDM) sino como trastornos anímicos secundarios. Es posible que entre un 10 y un 20 % de los casos diagnosticados como TDM o como distimia, estén causados en realidad por factores orgánicos. Estos diagnósticos serían erróneos, ya que como hemos visto anteriormente la causa médica es una causa de exclusión del TDM o la distimia. Para llegar a la conclusión de que una determinada condición médica es la causa de un trastorno afectivo se requiere que se cumplan los siguientes criterios básicos: -Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y enfermedad crónica. -Correspondencia entre la mejoría o el empeoramiento del cuadro orgánico y una mejoría o empeoramiento del estado de ánimo. -Posibilidad de que el trastorno orgánico influya en las estructuras o sistemas de neurotransmisión implicados en la patogenia de los trastornos afectivos. • Trastornos de ansiedad - La ansiedad coexiste con la depresión (70-80%casos) -La OMS ha propuesto “Trastorno mixto ansiedad-depresión” para clasificar aquellos cuadros en los que coexisten, prácticamente a partes iguales, ansiedad y depresión. - La distinción diagnóstica fundamental es la cronológica: “¿Qué empezó antes?” -La ansiedad no causa tanta anhedonia, ni falta de ganas de vivir como la depresión. • Trastornos obsesivos (como el TOC) -Las obsesiones y compulsiones pueden estar presentes en un TDM, y a su vez son muy frecuentes los episodios depresivos en los cuadros obsesivos-compulsivos. -El clínico debe juzgar cuál de los cuadros es predominante en términos de antecedencia temporal o por importancia clínica (cual es mas disfuncional). • Reacciones de duelo -La reacción ante el duelo por la pérdida de un ser querido puede presentar síntomas del Episodio depresivo mayor pero aún así no hay que diagnosticarlo como trastorno depresivo, simplemente debe consignarse que la persona está atravesando una fase de ‘’Duelo’’ normal. -Si el síndrome depresivo continúa 2 meses después de la pérdida, puede diagnosticarse un trastorno depresivo. • Trastorno de ajuste con un estado de ánimo deprimido -Reacciones de adaptación desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparición de importante estresor. (Con la excepción de la muerte de un ser querido, puede ser el hecho de ser despedido del trabajo, o por ejemplo una operación quirúrgica que no causa los síntomas depresivos porque afecte a algún sistema neurofisiológico, en el caso de que si afectase sería trastorno depresivo por causa médica). Estos casos han de ser diagnosticados como trastornos de ajuste y no como trastornos depresivos. • Esquizofrenia: En la esquizofrenia aparece sintomatología depresiva, pero no suele ser un problema para el diagnóstico diferencial ya que la presencia de síntomas positivos y negativos significativos (delirios, alucinaciones como positivos o como por ejemplo la abulia en los negativos…), de síntomas psicóticos variados y la presencia de un gran deterioro en el nivel de funcionamiento, suelen bastar para hacer un diagnóstico correcto de esquizofrenia. • Demencias: -Se estima que hasta un 30% de pacientes con Alzheimer cumplen criterios diagnósticos de depresión. -Es frecuente que los Trastornos depresivos tengan fuerte impacto en las capacidades intelectuales (atención, memoria..) haciendo estos cuadros de pseudodemencias casos dudosos, muy difíciles de distinguir de las auténticas demencias. Por lo tanto es muy importante realizar exploraciones adicionales como tests neurológicos, si se da respuesta efectiva o no al tratamiento depresivo… es decir hay que realizar observaciones longitudinales (a lo largo del tiempo), pues las pseudodemencias no suelen tener la sintomatología crónica que si presentan las demencias. • Trastornos sexuales -La inhibición sexual es síntoma de la depresión, si se acompaña de anergia, anhedonia…etc. es probable que se trate de un Trastorno depresivo más que de uno sexual. 4. TRASTORNOS BIPOLARES (TB) SÍNTOMAS DE LA MANÍA: En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, no. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa junto a una frenética actividad. La característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva. En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión, pero también comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o de la ingesta). Los síntomas y signos más frecuentes (se requieren 3 para el diagnóstico): 1. Síntomas anímicos. Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maníacos. Los pacientes están a menudo irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general e intromisión. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable, y, en definitiva, expansivo. Es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre por los síntomas presentes). 2. Síntomas motivacionales y conductuales. Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás: hablan sin parar (logorrea), sensación de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas), actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o inversiones riesgosas). El control de los impulsos es, en definitiva, muy pobre. Tienden a prestar poca atención a su aspecto físico y es frecuente que presenten un aspecto descuidado y poco aseado. 3. Síntomas cognitivos. Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleración: habla rápida, entrecortada, salta de un tema a otro, les es difícil mantener la atención. A veces al habla puede llegar a ser incoherente. La autoestima está tan hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasías. 4. Síntomas físicos. Hiperactivación general: insomnio, aumento del apetito, incremento del umbral de la fatiga física. 5. Síntomas interpersonales. No se les confiere valor diagnóstico pero son importantes para el manejo clínico. Las relaciones son muy difíciles: suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta. Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas. En la manía se desborda energía y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos el contacto clínico con estos pacientes produce una sensación agradable y simpatía por su locuacidad y vitalidad. En los niños el DSM-IV no plantea distinciones diagnósticas, lo que ha sido criticado por especialistas en problemas infantiles. Muchos síntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados de la vida infantil. Además, los episodios en los niños son de inicio mucho más abrupto y de mucha menor duración. Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia. Al igual que los adultos, los niños en fase maníaca son hiperactivos, ruidosos y tienen ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como mayor agresividad, accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención. Los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios de manía o hipomanía, existan o no episodios depresivos, ya que un paciente que presente un episodio de manía y nunca haya presentado uno de depresión (un paciente maniaco de episodio único), es probable que alguna vez a lo largo de su vida desarrolle episodios depresivos, mostrando así su auténtica naturaleza bipolar, tal y como se ha comprobado en numerosos estudios. Sin episodios depresivos anteriores, es decir, ni episodios mixtos, ni episodios depresivos mayores. Estudios de estos casos demuestran que finalmente en estos pacientes se suele dar un episodio depresivo. • Para todos los casos: los episodios afectivos no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado. 4.2.2 Bipolar II Se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, no han presentado nunca un episodio completo de manía. Por lo tanto se trata de pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor parte de los TB II de mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia TBI, esto solo ocurre en un 10% de los casos. Diagnóstico DSM-IV 4.3 Curso de los trastornos bipolares • Más recurrente en comparación con los trastornos depresivos • El 25% se cronifica • Constantes recaídas (8 o 9 episodios de manía o depresión a lo largo de la vida) • El riesgo de recaída aumenta con la edad. • Cuanto más larga es la historia previa del trastorno y mayor el número de episodios previos, hay más riesgo de recaída. • El riesgo mayor de recaída se produce poco después de salir de un episodio. • La cronicidad es bastante alta, entre un 15 y un 53%. • Los episodios mixtos son los de recuperación más lenta. • Cuando el episodio por el que se busca ayuda es maniaco la velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida, situada la media en 5 semanas. • El inicio de los TB puede darse a cualquier edad, pero lo más frecuente es entre los 20 y 25 años. • Normalmente el episodio aparece de forma aguda: en cuestión de días o semanas. • La duración de los episodios es variable, a veces días y a veces meses, incluso en el mismo paciente. 4.4 Diagnóstico diferencial. –Los síntomas maníacos pueden deberse ocasionalmente a causas orgánicas, en concreto… • Una ausencia de historia familiar de manía o depresión. •Un comienzo súbito del trastorno •La falta de respuesta al tratamiento • Un estado de confusión tras la mejora de los síntomas •Una exposición a factores exógenos. …Deberían alertar al clínico sobre una probable causa orgánica y no a un trastornos bipolar. -Trastorno esquizoafectivo y la esquizofrenia. En la manía se pueden dar con cierta frecuencia ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada y otros síntomas positivos que también se dan en la esquizofrenia. Pero en la esquizofrenia: el habla suele ser menos coherente, hay conductas más extravagantes, se observa una afectividad más aplanada, y si existen alucinaciones son más persistentes y complejas. En cuanto a los trastornos esquizoafectivos el diagnóstico suele ser más complicado, para hacer un correcto diagnóstico hay que tener en cuenta: si los síntomas psicóticos aparecen o han aparecido en contexto de un episodio anímico, en cuyo caso es más probable que se trate de un trastorno del estado del ánimo con sintomatología psicótica Tema 10. Trastornos del estado de ánimo; teorías psicológicas. Teorías psicodinámicas de los trastornos depresivos. Constituyen las primeras teorías psicológicas sobre la depresión. Nacieron dentro del Psicoanálisis. Karl Abraham fue el primero en elaborar una teoría psicodinámica sobre la depresión. Observó que existía una fuerte relación entre depresión y obsesión, que la depresión estaba asociada al sufrimiento de un desengaño amoroso y que muchos depresivos recurrían a la ingesta de líquidos o alimentos para superar la depresión. Concibió la depresión como una exacerbación constitucional y heredada del erotismo oral, es decir, como una tendencia exagerada a experimentar placer por medio de una gratificación oral. Cuando la persona depresiva experimenta repetidas frustraciones relacionadas con los objetos de sus deseos libidinales en la fase preedípica, se produce una asociación de estas frustraciones con deseos destructivos hostiles. Cuando en su vida posterior se repiten esas frustraciones busca destruir el objeto incorporándolo, interiorizándolo, con lo que la cólera se dirige hacia el propio yo. Así, concibió la pérdida de apetito la atribuye a una defensa del paciente contra sus deseos hostiles de incorporar el objeto de amor. Freud diferenció las reacciones depresivas normales "melancolía" de las debidas a la pérdida de un ser querido ("duelo"). Ambas presentaban los mismo síntomas, pero la melancolía se caracterizaba además por una gran disminución de la autoestima (autorreproches, expectativas irracionales de castigo inminente) e incapacidad de reconocer la causa de su tristeza. Para minimizar el impacto de pérdida del objeto amado, el niño interioriza una representación de ese objeto, lo introyecta. Como consecuencia, la ira dirigida hacia el objeto perdido es ahora dirigida hacia una parte del propio yo del niño. Pero Freud en sus últimos escritos interpretaba la depresión como la existencia de un superyó excesivamente exigente. Las teorías psicodinámicas recientes siguen postulando la pérdida del objeto amado como factor clave de la depresión, pero no comparten la hipótesis de la ira interiorizada. Las pérdidas tempranas han hecho que la autoestima dependa de la aprobación y el afecto de lo demás. Así, se ven incapaces de superar la frustración cuando son rechazados, criticados o abandonados. En la vida adulta conducen a la depresión si el individuo experimenta una nueva pérdida. De este modo las pérdidas en la infancia son un factor de vulnerabilidad, de diátesis. La comprobación empírica de tales mecanismos presenta serias dificultades metodológicas y de irrefutabilidad. La reciente formulación psicoanalítica en términos de diátesis-estrés tiene puntos en común con las teorías de corte cognitivo. Blatt, Bowlby y colbs han postulado al menos dos tipos diferentes de depresión. Los individuos que experimentan la depresión anaclítica, dominada por el otro o dependiente están preocupados por las relaciones interpersonales. Los que experimentan la depresión autocrítica, introyectiva y dominada por las metas están preocupados por cuestiones de logro, autodefinición, autovalía, se autocritican excesivamente y manifiestan gran cantidad de sentimientos de culpa, de fracaso y de inutilidad. Todos los autores asumen que tales diferencias están basadas en los distintos tipos de experiencias vitales que han conducido a los individuos a su estado depresivo; en el primer caso, conflictos en las relaciones interpersonales, en el segundo, sucesos que han amenazado su autoestima. Teorías conductuales de los trastornos depresivos. Enfatizan la idea original de Skinner de que la principal característica de la depresión es una reducción generalizada de la frecuencia de las conductas. Según Ferster, la principal característica de la depresión es la reducida frecuencia de conductas reforzadas positivamente que sirven para controlar el medio y exceso de conductas de evitación escape ante estímulos aversivos. Señala 4 procesos que, aislados o en combinación, podrían explicar la patología depresiva: Para que estos esquemas disfuncionales se activen, es necesaria la aparición de un suceso estresante similar a aquellos sucesos que proporcionaron una base para la formación durante el proceso de socialización de los esquemas. Los esquemas disfuncionales son la diátesis cognitiva (factor de vulnerabilidad cognitivo) para la depresión. Antes de su activación, permanecen latentes, de modo que no influyen de manera directa en el estado de ánimo del individuo ni se encuentran necesariamente accesibles a la conciencia. El tipo de estresor que puede activarlos viene determinado por diferencias individuales en la estructura de la personalidad. Esta teoría propone dos dimensiones de personalidad: sociotropía y autonomía. Los esquemas sociotrópicos incluyen actitudes y creencias que implican una consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia social a la hora de juzgar la propia valía. Los esquemas autónomos incluyen actitudes que priman la independencia, la libertad de acción, la vida privada y la autodeterminación. Una vez activados, los esquemas depresógenos orientan y canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros. Su actuación queda reflejada en ciertos errores sistemáticos: • Inferencias arbitrarias: llegar a una conclusión si evidencias que la apoyen. • Abstracción selectiva: valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico (ignorando otros elementos). • Generalización excesiva: extraer una conclusión o elaborar una regla a partir de hechos aislados. • Magnificación y minimización: errores al evaluar la magnitud o significación de un acontecimiento. • Personalización: atribuirse sucesos externos sin base para hacerlo. • Pensamiento absolutista y dicotómico: clasificar todas las experiencias en 1 ó 2 categorías opuestas. Así, se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva, los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y sobregeneralizan. Tales operaciones cognitivas conducen a la tríada cognitiva negativa, que tiene correlatos directamente observables: pensamientos o imágenes voluntarias y pensamientos automáticos. Estos últimos son ideas o imágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada que no son fácilmente controlables y parecen plausibles al individuo en el momento de su ocurrencia. Esta tríada implica una visión negativa de sí mismo como alguien inútil, indeseable, sin valor y culpable; una visión negativa del mundo como un mundo desprovisto de interés, gratificaciones o alegrías; y una visión negativa del futuro marcada por la desesperanza. Estos 3 elementos no son independientes, pues los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del yo. Es un modelo de diátesis-estrés. Se plantea una transacción continua con el medio. Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale Influido por Beck y Bower postula que cada emoción está representada en la memoria por un nodo específico, el cual está conectado a cogniciones o rasgos asociados. En el caso de la depresión, las cogniciones son negativas. Cuando un nodo es activado, se experimenta la emoción correspondiente y la activación se propaga a través de las conexiones del nodo para evocar otras manifestaciones de la emoción. La teoría de Teasdale es un modelo de vulnerabilidad-estrés en el que se asume que el tipo de acontecimientos que provoca una depresión clínica en algunos individuos es capaz de producir un estado de ánimo deprimido transitorio o leve en la mayoría de las personas. El inicio de los síntomas depresivos resulta de la activación del nodo de la depresión tras la ocurrencia de un suceso estresante. Esta activación se propaga a los nodos o constructos cognitivos (negativos) asociados. Si esta actividad cognitiva reactiva los nodos depresivos a través de un mecanismo cíclico, se establece un círculo vicioso que hace que la depresión inicial se intensifique y mantenga. Según Teasdale, la probabilidad de que este ciclo se establezca depende de si los nodos o constructos cognitivos activados tras la activación inicial del nodo depresivo suponen la interpretación de los acontecimientos que le ocurren al individuo como sucesos altamente aversivos e incontrolables. Subraya que las interpretaciones depresógenas están en función de diferencias en disponibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria, y diferencias en accesibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a la facilidad con que tales nodos se pueden activar. Además, dependen también de diferencias en cuanto al patrón de sucesos cognitivos que el sujeto exhibe en un estado de ánimo normal (si normalmente puede pensar que es un inútil) y de diferencias individuales en cuanto al patrón de procesos cognitivos activado cuando el sujeto experimenta un estado de ánimo deprimido. Sugiere que una vez deprimido, la activación de modos cognitivos relacionados con evaluaciones globales negativas de uno mismo o la activación que conduzca a interpretar la experiencia como muy aversiva e incontrolable, determinan que el estado de depresión empeore, lo que conduce a un círculo vicioso. A diferencia de la teoría de Beck, no cree que el emparejamiento entre tipo de suceso (tipo de estresor) y tipo de nodos o constructos cognitivos sea un requisito necesario. Recientemente Teasdale ha modificado su hipótesis incluyendo los conceptos de kindling y sensibilización. Para él, a medida que aumenta la experiencia personal de episodios de depresión mayor, se requieren estresores ambientales de menor magnitud para provocar la recaída. Teorías cognitivo-sociales. Teoría de la indefensión aprendida de Seligman Seligman estudió los efectos que producían en animales una serie de choques eléctricos inescapables. Desarrollaban un patrón de conductas y de cambios neuroquímicos semejantes a los de la depresión, fenómeno que nombró como desamparo o indefensión aprendida. Dice que estas conductas se desarrollan sólo cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situación aversiva. Aplicó este modelo a la conducta humana y postuló la pérdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad. Esta expectativa de incontrolabilidad es fruto de una historia de fracasos en el manejo de las situaciones y una historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no ha permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el ambiente. La teoría podría considerarse un buen modelo de síntomas depresivos, pero no del síndrome de la depresión humana. La teoría reformulada de la indefensión aprendida ABRAMSON, Seligman y Teasdale señalaron 4 problemas de la teoría de 1975: 1) no explicaba la baja autoestima de la depresión, 2) no explicaba la autoinculpación de los depresivos, 3) no explicaba la cronicidad y generalidad de los síntomas y 4) no daba una explicación válida del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión. Postularon que la exposición a situaciones incontrolables no basta por sí misma para desencadenar reacciones depresivas. Al experimentar una situación incontrolable las personas intentan darse una explicación sobre la causa de la incontrolabilidad. Si la explicación se atribuye a factores internos se produce un descenso de la autoestima. Si se atribuye a factores estables provocaría expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras, y en consecuencia los déficit depresivos se extenderían en el tiempo. Si se atribuye a factores globales provocaría la expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones y la generalización a otras situaciones. La internalidad, estabilidad y globalidad explicarían los 3 primeros problemas, pero no el cuarto. Postularon un factor motivacional: la depresión sólo ocurriría si la expectativa de incontrolabilidad se refería a la pérdida de control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo. Señalaron la presencia de una factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresión: el estilo atribucional depresógeno (tendencia atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos, estables y globales). La teoría de la desesperanza ABRAMSON y colbs llevaron a cabo una revisión de la teoría de 1978 para resolver sus 3 principales deficiencias: 1) no presenta una teoría explícitamente articulada de la depresión, 2) no incorpora los hallazgos de la psicopatología descriptiva acerca de la negativos). Este déficit explicaría el bajo nivel de actividad de los deprimidos y su excesiva inhibición. Estos déficits en el repertorio de habilidades de autocontrol se adquieren durante el proceso de socialización de la persona. El déficit en las habilidades de autocontrol se generaliza a diversas situaciones, lo que explica la desadaptación y mal funcionamiento del individuo depresivo que abarca múltiples áreas de su vida. Teoría de autofocalización de Lewinsohn Lewisohn postula que los factores ambientales son los responsables primarios de la depresión, aunque habría factores cognitivos mediadores. La principal variable mediadora es el aumento de la autoconciencia (estado transitorio y situacional de autofocalización o cantidad de atención que una persona dirige hacia sí mismo en lugar de hacia el ambiente.). La cadena de acontecimientos se desarrolla así. En primer lugar aparece un suceso antecedente (cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de depresión o estresor). Se produce así una interrupción de patrones adaptativos de la conducta y no es capaz de desarrollar otros patrones que reemplacen a los anteriores, lo que ocasiona una reacción emocional negativa cuya intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupción de la vida cotidiana. El desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente se concreta en una reducción del reforzamiento positivo y aumento de la tasa de experiencias aversivas. La respuesta emocional negativa más el impacto emocional negativo debido al fracaso del sujeto en anular el efecto del estrés ocasiona el estado elevado de autoconciencia. Es el factor crítico que produce alteraciones cognitivas, consecuencias conductuales negativas e intensificación de las reacciones emocionales anteriores. El incremento de la autoconciencia más la intensificación de las emociones negativas da lugar a una disminución de la autoestima y producción de cambios cognitivos, conductuales y emocionales correlacionados con la depresión. Estos cambios exacerban la autoconciencia lo que produce el mantenimiento y agravamiento del estado depresivo. El modelo asume la existencia de características de predisposición que incrementan o reducen el riesgo de un episodio depresivo: • a) Ser mujer. • b) Tener 20-40 años. • c) Tener una historia previa de depresión. • d) Tener pocas habilidades de afrontamiento. • e) Tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos. • f) Ser pobre. • g) Mostrar una alta tendencia a la auotoconciencia. • h) Tener baja autoestima. • i) Tener un bajo umbral de activación de autoesquemas depresógenos. • j) Mostrar dependencia interpersonal. • k) Tener niños menores de 7 años. También existen una serie de factores protectores contra la depresión: autopercibirse como poseedor de una alta competencia social, experimentar frecuentemente sucesos positivos y disponer de una persona íntima y cercan en quien poder confiarse. La teoría incluye bucles de retroalimentación que determinarían el nivel de gravedad y de duración de un episodio depresivo. Asigna un papel central al estado de ánimo deprimido, necesario para la producción de las consecuencias negativas de la depresión. Teorías interpersonales de los trastornos depresivos. Enfatiza la importancia de los factores interpersonales (sociales y familiares) en la etiología, mantenimiento y tratamiento de la depresión. Para James Coyne la depresión es una respuesta a la ruptura de las relaciones interpersonales de las cuales los individuos solían obtener apoyo social, y la respuesta de las personas del entorno sirve para mantener o exacerbar los síntomas depresivos (extiende las propuestas de Lewinsohn). Cuando la ruptura interpersonal se produce, los depresivos se vuelven hacia las personas de su entorno en busca de apoyo social, pero las demandas persistentes de apoyo llegan a ser aversivas para los miembros de su entorno social. Gotlib y Hammen resaltan los papeles del individuo (estilos cognitivos) y de los miembros de su ambiente social. Se inicia con la ocurrencia de un estresor junto a ciertos factores de vulnerabilidad interpersonales e intrapersonales fruto de experiencias familiares adversas durante la infancia. Siguiendo la teoría de autofocalización de Lewinsohn sugieren que uno de los primeros síntomas depresivos es la autofocalización o autoconciencia. Una vez que la depresión se ha iniciado, convergen 2 factores que mantienen y exacerban la depresión: • Factor interpersonal: habilidades sociales y esquemas interpersonales desadaptativos, y respuesta de las personas significativas de su entorno. • Sesgo cognitivo negativo (factor intrapersonal): aumento de la sensibilidad y de la atención prestada a los aspectos negativos. Teorías psicológicas de los trastornos bipolares. Apenas existen teorías psicológicas sobre los trastornos bipolares porque en estos trastornos tienen un papel muy importante los factores biológicos y genéticos y porque suponen únicamente un 10% de los trastornos del estado de ánimo. Las fases depresivas se suelen explicar a partir de los modelos de la depresión, y la mayor parte de las teorías para dar cuenta de la fase maníaca provienen del psicoanálisis. Freud concibió las fases maníacas dentro de un contexto energético: el Yo ha superado la pérdida del objeto amado, y el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia él. Así, toda la energía queda libre y se dirige hacia el exterior. Bertram Lewin realiza un esquema interpretativo básico del psicoanálisis para la manía. Está formulada en términos de procesos regresivos de defensa. Concibe la manía como una interrupción defensiva de la depresión, no como su desenlace. La manía es un fenómeno regresivo defensivamente inducido, por el que vuelve a un nivel anterior de funcionamiento del yo. Esta regresión representa una defensa contra acontecimientos dolorosos que se hallan inconscientemente asociados con conflictos infantiles inconscientes. Así se explican también los episodios de manía que no siguen a una fase depresiva. La manía sería una negación inconsciente de una realidad externa o psíquica dolorosa, que conduciría al paciente a una enajenación de la realidad. Para otros autores, la manía sería un mecanismo para defenderse de la baja autoestima. Según Dov Aleksandrowicz los pacientes bipolares se caracterizan por una personalidad narcisista (necesidad exagerada de autoestima), que está asociado a una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás (su autoestima depende de esas personas) y a un fallo en los mecanismos de regulación del estado de ánimo. Los teóricos psicoanalistas han llegado incluso a sugerir que, en algunos casos, la depresión podría ser una defensa contra la manía. Por su parte, Beck extiende su teoría cognitiva para abarcar otros estados emocionales, incluida la manía. En su explicación de la manía, no hay ninguna alusión a factores de personalidad ni a la posible interacción de éstos con los acontecimientos estresores. Sugiere que los factores biológicos y genéticos podrían estar implicados en la causalidad, directamente, o al provocar un procesamiento negativo de la información. Los individuos maníacos presentan también reglas vitales o actitudes disfuncionales, rígidas y poco realistas, pero en este caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la autoestima. Supone la existencia de un procesamiento sesgado o distorsionado de la información que produce errores cognitivos, tomando como base el contenido de sus actitudes disfuncionales. Se traduce en la manifestación de imágenes y pensamientos automáticos y voluntarios de contenido excesivamente optimista y grandioso. No cuenta con ninguna formulación que relaciones sus dos teorías. TEMA 13 LA ESQUIZOFRENIA, ASPECTOS CLINICOS