¡Descarga evaluación disfagias y más Apuntes en PDF de Derecho Privado Internacional solo en Docsity! 1 TEMA 2: LA EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LAS DISFAGIAS 1. OBJETIVOS Establecer la presencia/ausencia de un trastorno de la deglución ¿Es segura la alimentación oral? Recomendaciones ¿Es el paciente capaz de cubrir sus necesidades nutritivas y de hidratación de modo oral? Preguntas: ¿Tiene el paciente riesgo de…? o Aspiración de fluidos (consistencia y severidad del riesgo)? o Aspiración de comida (consistencia y severidad)? o No cubrir sus necesidades de hidratación de modo oral (severidad)? o No cubrir sus necesidades de nutrición de modo oral (severidad)? ¿Qué fases están implicadas (oral, faríngea, esofágica) y hasta qué punto (daño leve, moderado, severo)? ¿Cuál es la hipótesis de la causa, recuperación y duración de la disfagia? Pronóstico a corto y largo plazo ¿Se puede beneficiar de la evaluación/tratamiento de otros profesionales (psicólogo, nutricionista, cirujano…)? ¿Se beneficiará el paciente de una intervención? ¿De qué tipo? Considerar causas alternativas de la pérdida de peso y deshidratación. Necesidad de ayuda para posicionarse No ser capaz de alcanzar la comida Dificultades visuoespaciales Retirada de la comida demasiado rápida No emplear las ayudas necesarias para la autoalimentación 2 2. INSTRUMENTOS A screening procedure for oropharyngeal dysphagia (Logemann et al., 1999) Dysphagia evaluation protocol (Avery-Smith et al., 1997) A functional assessment of dysphagia (FAD; Kennedy, 1991) Paramatta Hospital’s assessment of dysphagia (Warms et al., 1988) Chicago clinical evaluation of dysphagia (Cherney et al., 1986) 3. HISTORIA DEL CASO Revisión de la información médica Etiología Causas neurológicas (neurólogo) Causas mecánicas o estructurales (otorrinolaringólogo o gastroenterólogo –si fase esofágica): quemaduras, cirugía… Medicamentos Información referida por el paciente y sus cuidadores Altamente fiable Establecer su percepción del problema y sus expectativas Cuénteme, ¿por qué está aquí? ¿qué le ha traído? ¿Qué le gustaría que hiciera por usted? Sensibilidad a las cuestiones económicas, culturales, educativas… CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN (Marks, L. & Rainbow, D., 2001) Datos personales Nombre Fecha de nacimiento Fecha de la evaluación Evaluado solo/con… Nombre (y figura) del informante Historia del problema ¿Tiene problemas para comer y beber? ¿Le preocupa y le genera problemas? ¿Cuándo comenzó el problema? ¿Podría describir el problema brevemente? ¿Comenzó de manera gradual o repentina? ¿Está empeorando, mejorando, o se mantiene? ¿Cuál diría que puede ser la causa? ¿Ha encontrado algún “truco” que le ayude? Información médica ¿Está tomando alguna medicación? ¿Cuál? ¿Ha sufrido alguna infección de pecho en el último año? ¿Cuántas? ¿Ha sufrido infecciones del tracto urinario en el último año? ¿Cuántas? (Deshidratación) 5 o Durante la conversación: movimiento de dientes, mandíbula, lengua, velo, laringe; asimetrías faciales; sellado labial; hipernasalidad por incompetencia velofaríngea; signos de cirugía en cabeza y cuello; prótesis y dentadura y retención (si fallan los músculos de una mejilla, desviación) Dieta y nutrición o Presencia y reacción a vías, tubos de alimentación, catéter, comida; observación grasa subcutánea; mucosa y piel seca, saliva pastosa; infecciones del tracto urinario Higiene oral o Olor, babeo, restos de comida en boca o ropa, infecciones por hongos tipo cándida (lengua rosa brillante o placas blancas). 5. RELACIÓN ENTRE POSTURA, TONO Y CONTROL OROMOTOR Estabilidad de la postura o Para movimientos: estabilidad, tono muscular, propiocepción y balance Tono anómalo o Incrementado (espasticidad) o Disminuido (flaccidez) o Posición de la cabeza: mandíbula abierta, pobre cierre de labios, movimiento lengua, dificultad para iniciar el reflejo de deglución Siempre que sea posible: o Simetría, tono óptimo, estabilidad postural, sin espasmos, cabeza ligeramente flexionada, tronco extendido, cadera y rodillas flexionadas, independencia 6. FACTORES COGNITIVOS Disfunción pre-oral: falta de conciencia (anosognosia) Identificar la etiología del daño cognitivo para determinar la pertinencia de la evaluación (desnutrición, TCE, demencia) Considerar (problemas demasiado graves para asegurar la seguridad) o Estrategias (verbal, visual, escritas) o Supervisión necesaria? Grado? o Fatiga o Nivel de alerta: unos cuantos tragos o comida entera? Distracción? o Reconocimiento de comida, bebida, utensilios o Auto-alimentación o Miedo o confianza a la hora de comer y beber en relación a la evaluación 7. EVALUACIÓN DE LA FASE ORAL Y PREPARATORIA Reflejos normales: tos, deglución y náuseas Hipersensibilidad o Náuseas inapropiadas? Reflejos patológicos o Mordedura tónica (repentino en respuesta a estimulación táctil; elevada tensión; no sueltan) 6 o Protrusión lingual Reflejos primitivos o Debidos a daño cerebral; interfieren menos con la deglución o Mamar, girar hacia fuente Sensación oral o PREGUNTAR antes (no hacer si no es absolutamente necesario; ojo con reflejo de mordedura tónico y náuseas) o Músculo orbicular (tono elevado o flaccidez en ambos lados); residuos en los surcos laterales (tono y sensación reducidos; potencial aspiración); rugosidades en interior mejillas (mordedura por sensibilidad reducida) Sabor o PREGUNTAR o Identificar salado (solución salada), amargo (quinina), ácido (zumo limón) y dulce (solución de azúcar) con bastoncillo algodón Movimientos orales o Idealmente, durante comida y bebida o Deglución seca (saliva) o Modelamiento Movimientos mandibulares durante masticación o Bolsa con gasa de algodón con comida (trozo de plátano) Protrusión lingual o Chupar mermelada de los labios o de una espátula (humedecida) Movimiento lingual lateral o Masticar regaliz o tubos de distintos tamaños o Chupar mermelada o chocolate del interior de las mejillas y las encías Elevación de la punta de la lengua o Sustancia pegajosa (como chocolate) en el paladar anterior y crestas alveolares y pedir que lo chupe Movimiento anterior-posterior de la lengua o Enrollar una gasa en forma de salchicha y empapar en líquido colorante como zumo de grosella negra o colorante alimentario; colocar en la lengua tan profundo como se pueda y pedir al paciente que trague 7 o Movimiento normal si: canal central, montículo de lengua contra paladar, y área descolorida en ambos lados (sellado lengua y molares) Cierre de los labios o Espátula (humedecida) o caramelo (humedecido) atado con hilo dental 8. EVALUACIÓN DE LA FASE FARÍNGEA Reflejo tos o Vital para la protección de las vías respiratorias y expulsar material de la laringe y vías respiratorias superiores o ¿Qué consistencias de comida/bebida causan el problema? o ¿Cuándo ocurre (antes/durante/después deglución)? o Efectividad o Tos voluntaria o Reflejo mediante cosquillas traqueales (círculos con el pulgar) Reflejo deglución o Trago seco o Observar y escuchar Calidad de la voz Test de los tres dedos (interfiere con deglución) o Rápida elevación laringe con descenso ligeramente más lento o Extensión de la elevación o Oscilaciones arriba-debajo de lengua y laringe o Esfuerzo al iniciar el reflejo o Retraso al iniciar el reflejo (riesgo de aspiración) o Degluciones múltiples Calidad de la voz o Voz húmeda: cuando la saliva ha descendido hasta las cuerdas vocales (en Parkinson porque no se dispara reflejo de deglución por la saliva) Bajar el mentón y poner comida o bebida Poner los dedos en la laringe para sentir la deglución Pedirle al paciente que diga “Ahhhh” Si voz húmeda, pedir al paciente que tosa para eliminar los restos y repetir el paso anterior (“Ahhh”); si al cabo de tres veces no se limpia la laringe, abandonar las pruebas con comida y bebida Si no se da voz húmeda, volver al paso 1 10 Entrada de bolo en las vías respiratorias antes, durante o después de la deglución? Movimiento de la lengua, consolidación y transferencia del bolo Cierre palatal Comienzo de la elevación laríngea Cierre de las vías respiratorias Apertura cricofaríngea (simultánea al cierre vías respiratorias) Movimientos base lengua contra pared faringe y movimiento anterior de la pared faríngea posterior Residuos en la cavidad oral? Revisar movimiento lengua Valéculas? Revisar movimiento base lengua y pared faríngea Fosa piriforme? Elevación faríngea y apertura cricofaríngea Paredes faríngeas? Revisar contracciones Aspiración? Penetración? Residuos? Reacción del paciente; es expulsado? A dónde llega? VISTA ANTERIOR-POSTERIOR • Fisiología anormal; asimetrías y/o debilidad que lleva a residuos o aspiración Estrategias de tratamiento • Para mejorar la deglución y evaluar su beneficio mediante la videofluoroscopia • Postura (barbilla y cabeza), procedimientos sensoriales (estimulación térmica, tamaño bolo), maniobras (supraglótica, deglución esforzada), consistencia (fluidos espesos, texturas suaves…) Criterios de abandono de la prueba • Aspiración 10% bolo, obstrucción de las vías respiratorias, ausencia de protección de las vías respiratorias, laringoespasmo, fístula traqueo-esofágica • NO: penetración o aspiración pequeña bien tolerada • Si aspiración de bario (seguimiento por si infección pulmonar) Redacción del informe • Indicar síntomas (residuos, aspiración, penetración) y sus causas fisiológicas y/o anatómicas • Tratamiento adecuado 11 • Recomendaciones y estrategias nutricionales (gustos) • Derivación a otro profesional Consideraciones prácticas • Proporcionar folleto información previa • Fatiga? • No es representativo de una comida; el problema referido puede no aparecer • Las instrucciones pueden afectar la velocidad del disparo del reflejo de deglución (aguanta, y ahora traga…) • Sabor y textura del radio-contraste puede influir la deglución • Es una técnica costosa (profesionales y tiempo) 2. EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN POR ENDOSCOPIA DE FIBRA ÓPTICA Propósito Rápida y bajo coste evaluación fase faríngea (anatomía y fisiología del velo, orofaringe, hipofaringe y laringe) Logopeda y cirujano otorrinolaringólogo con entrenamiento No radiación, no postura Candidatos Hospitalizados, traqueotomizados, NO agitados, trastornos movimiento, pequeño paso nasal, historial de desmayos Complicaciones potenciales Sangrado de la mucosa nasal, reacción alérgica al spray anestésico nasal, laringoespasmo, respuesta vasovagal (desmayo) Debe ser realizado en ámbito donde exista atención de urgencias 12 Protocolo (Langmore y Murray, 1999) • Tareas previas • Cierre velofaríngeo • Fonar /a, i, m/ • Tragar saliva • Hipofaringe • Simétrica en reposo? • Evaluación de las cuerdas vocales • Fonar /i/ para evaluar aducción • Olisquear (aspirar) para evaluar aducción • Aguantar la respiración para observar si las cuerdas vocales se cierran totalmente • Toser para evaluar la fuerza del cerrado de la glotis Tareas de deglución • Saliva • Dos gotas de colorante en la boca para observar flujo y estancamientos • Comida y líquidos • Probar distintas consistencias; parar si aspiración ocurre dos veces con la misma consistencia • Usar maniobras terapéuticas (cabeza, deglución supraglótica) y usar monitor para feedback • Consistencias