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Cuidados paliativos. Tema 5

Cuidados paliativos - Enfermería UAX

Profesor: Maria Jose de Dios

Idioma: Castellano

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* ASPECTOS BIOLÓGICOS DEL DOLOR ¿QUÉ ES EL DOLOR? * La International Association for the Study of Pain (IASP) lo define como "una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular real o potencial" * Definición subjetiva por parte del paciente * Influenciada por factores psicosociales, genéticos y culturales * Difícil valoración en pacientes comatosos, con demencia, incapacidad mental, etc Atendiendo al mecanismo fisiopatológico: * Nociceptivo * Somáticolocalizado en huesos y músculos, de tipo inflamatorio Ej. Dolor óseo metastásico * Visceraldifuso, por distensión abdominal o compresión visceral * Neuropático o paradójicopor lesión directa del tejido nervioso. Es lacerante, quemante, punzante... o como sensación de acorchamiento, presión, tirantez,... no cede con analgésicos. Según su duración * Agudo * Producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y corta duración * < 1 meses o recuperación * Aumenta FR, FC, TA, diaforesis, ansiedad * Crónico * Dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes * Puede saberse o no la causa originaria * Desinterés, cansancio, aislamiento social, depresión * Alternancia de intensidad * IRRUPTIVOde gran intensidad que aparece sobre un dolor crónico. Su inicio puede ser inesperado o previsible (según maniobras conocidas por el paciente) * ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL DOLOR * El dolor es el síntoma más esperado y más temido, así como uno de los más frecuentes. * La eficacia de la terapéutica depende del tipo de dolor, varía de un paciente a otro y en el mismo en un periodo de tiempo. * Combinado terapia farmacológica y no farmacológica se puede llegar a controlar el dolor, pero la realidad es otra... * Tanto personal sanitario, como el tándem paciente-familia como el sistema sanitario ponen trabas al control del dolor. * Conductual * Expresiones, gestos, posturas * Adaptación de vida diaria * Cognitiva * Creencias y valores * Experiencias pasadas * Recuerdos * Afectiva * Respuestas emocionales * Sociocultural * Sistemas de soporte * Cultura y rol social * Influencias, consejos * EVALUACIÓN * Identificar y tratar el dolor es el primer paso para el tratamiento * Herramientas de evaluación. ** * Minuciosa valoración inicial donde se incluirá: * Historia sobre características del dolor: inicio, calidad, localización, intensidad, factores que lo agravan o disminuyen. * Exploración física con examen neurológico * Valoración psicosocial. Efecto del dolor sobre el paciente y los familiares * Pruebas complementarias que informen sobre el estadío de la enfermedad. ESCALERA DE VALORACIÓN DEL DOLOR PAIN * PatrónComienzo, duración, constancia, dolor intercurrente * ÁreaLocalización exacta, dolor referido o irradiado * IntensidadEscalas de "cantidad de dolor" * NaturalezaCaracterísticas del dolor, fulgurante, retortijón, sordo, punzante, etc. * PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE ANALGÉSICOS. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS * Cuando el enfermo dice que le duele es que le duele * La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor y nunca la supervivencia previstano hay ningún motivo para retrasar el comienzo con analgésicos potentes. "¿Cómo le vamos a dar morfina si todavía le queda un año de vida?" * Siempre que sea posible se usará la VO"Tomarse una pastilla duele menos que recibir una inyección". * Formas de un control multimodal del dolor * Administrar fármacos dentro de un contexto de cuidados globales o atención integral al enfermo * Prestando atención a las necesidades psicológicas del paciente, escucharle y hablarle * "La morfina enviada por correo no es tan efectiva" * Aumentan el umbral del dolor: * Sueño * Reposo * Simpatía * Comprensión * Solidaridad * Ocio * Reducción de ansiedad * Elevar estado de ánimo * Disminuyen el umbral del dolor: * Incomodidad * Insomnio * Cansancio * Ansiedad * Miedo * Rabia * Tristeza * Soledad y aburrimiento * Aislamiento * Es preciso valorar el alivio obtenido y los efectos colaterales * "En el dolor del cáncer no rige la ley del todo o nada" * Por ejemplo un paciente que prefiere controlar el 80% del dolor a cambio de no tener nauseas o somnolencia excesiva * Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes * Ansiolíticos * Antidepresivos * Corticosteorides * Hipnóticos * Los psicotrópicos no deben usarse por rutina * "El mejor psicofármaco es un buen equipo de cuidados paliativos que esté atento y disponible" * Es un error instaurar un antidepresivo desde un primer momento * Es conveniente esperar a que el enfermo tenga los síntomas controlados * No todos los dolores son aliviados por analgésicos * Como en el caso del dolor de naturaleza neuropática, que se trata con co-analgésicos * Los analgésicos hay que suministrarlos a horas fijas. * "El dolor crónico necesita una terapia preventiva" * SÍNTOMAS CONSTANTES, TRATAMIENTOS PREVENTIVOS * Se evita la aparición del dolor, que recuerda a la enfermedad, se precisas dosis mayores, se pierde confianza en el equipo * Se evita que el paciente tenga que pedirlo * Disminuiremos el miedo a la dependencia * Disminuye el miedo del personal al manejo de la morfina * Retraso en el suministro por escasez de personal * Jamás usar placebos * Con los pacientes terminales es ética y clínicamente inaceptable * "No lo dolería tanto, ya que le he puesto una inyección de suero fisiológico y se le ha pasado el dolor" * No utilizar medicamentos compuestos * Hay que identificar el tipo de dolor y administrar el analgésico especifico * Con los medicamentos compuestos no podemos modificar dosis individualmente * Su uso debe ser simple * Los 3 fármacos que identifican los 3 peldaños de la escalera analgésica de la OMS sonAspirina, Codeína y Morfina * Es necesario el conocimiento de fármacos alternativos * La dosis se regulará individualmente * Debido a la multitud de factores que modifican el umbral del dolor * Se tratará el insomnio enérgicamente * Un objetivo primordial debe ser el de pasar una noche sin dolor * Los síntomas empeoran durante la noche, evitar soledad y ansiedad * El cansancio hace que baje el umbral del dolor Hay que romper este círculo vicioso * Se mezclará analgésicos periféricos con analgésicos centrales * Actúan por mecanismos de acción diferentes y potencian sus efectos analgésicos * No mezclar analgésicos opioides * Algunos son compatibles entre sí como la Codeína y la Morfina * Sin embargo es absurdo administrarlos juntos * Hay otros incompatibles entre sí que anulan los efectos analgésicos, como Morfina y Bupremorfina * A veces hay que ingresar al paciente por controlar su dolor * Cuando un episodio de dolor no puede controlarse de forma ambulatoria * Cuando el paciente necesita un cambio de ambiente * Cuando el régimen terapéutico es complejo * Existe "dolor extenuante" * Para extraer un fecalomaheces impactadas en la zona del recto * Para descanso de la familia ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS * Primer escalón * Analgésicos no opioides * AINE * Paracetamol * Metamizol * Segundo escalón * Opioides débiles * Codeína * Dihidrocodeína * Tiramadol * Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones * Tercer escalón * Opioides potentes * Morfina * Fentanilo * Oxicodona * Metadona * Bupramorfina * TRATAMIENTO * Se prescriben fármacos del 1º escalón y se va avanzando hasta el 3º según el paciente * A veces son necesarias técnicas analgésicas más agresivas (4º escalón) como bloqueos nerviosos, ablaciones, catéteres... * Primer escalón * Aspirinainhibe síntesis de PG * Paracetamolno es AINE * Metamizolespasmolítico (Nolotil)genera muchas reacciones alérgicas * Ibuprofenoactúa en picos dolorosos (Espidifen) * Naproxenosimilar al Ibuprofeno (Antalgil) * Segundo escalón Efectos secundarios generalesestreñimiento, náuseas, vómitos y mareos * Codeína * Dihidrocodeína * Tramadoladolonta: "Que no quita el dolor pero atonta" * Tercer escalón Efectos secundarios generalesestreñimiento, nauseas, vómitos, mareos, retención urinaria, hipotensión, sudoración, obnubilación, sedación * Morfinaeficaz para el dolor, disnea, tos y diarrea * Fentaniloigual a la morfina * Metadona * Bupremorfina * Presentación de la morfina: * Forma oral soluble (sol. Acuosa de morfina) FM c/4h * Forma oral sólida de liberación inmediataSevredol (cada 4 horas) * Forma oral sólida de liberación controladaMST Continus (cada 12h) * Forma parenteralcloruro de mórfico (cada 4 horas) * 1ml10mg * 1ml20mg * 2ml40mg * 20ml400mg * Presentaciones del Fentanilo * Forma parenteral * Parches transdérmicosliberar fármaco de forma continuada durante 72h, alcanzando el nivel máximo de analgesia a las 10-15h Cuidados de enfermería igual que en los parches de NTG * FÁRMACOS COADYUVANTES * Medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con analgésicos * Alguno de ellos es la elección en algún tipo de dolor: * Corticoides * De manera general aumentan el apetito y la sensación de bienestar * Como analgésicos se usan en HIC (insuficiencia hepática crónica), comprensión nerviosa, dolor óseo y hepático * Efectos secundariosHDA, candidiasis oral e insomnio * Dexametasonba, Metilprednisolona y Deflazacort * Antidepresivos * El más utilizado es la Amitriptilina * En depresión, incontinencia... * Pero sobre todo en el DOLOR NEUROPÁTICO (neuralgia postherpética) * Duele incluso el roce de la ropa o una corriente de aire (dolor distésico superficial) * Anticonvulsivantes * Normalmente se emplea la Carbamacepina para el tratamiento del dolor neuropático en sacudidas o en latigazo * Dolor típico de la neuralgia del trigémino * Fenotiacidas * El más empleado es la Clorpromacina * Se emplea como antiemético, sedante nocturno, dolor en el tenesmo recta e hipo * Sus efectos secundarios son sequedad de boca, palpitaciones, somnolencia, reacciones extrapi

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