TUMORES BENIGNOS DE ESÓFAGO Los tumores benignos son muy raros y pueden surgir en cualquier parte del esófago. Los más comunes son los leiomiomas. La mayor parte de los tumores son asintomáticos y se diferencian de los malignos en la biopsia. Las lesiones pequeñas se extirpan durante la esofagoscopia, mientras que las más grandes suelen hacerse por toracotomía. CÁNCER DE ESÓFAGO Es el 4º tumor del tubo digestivo, detrás del colon, recto, estómago y la 9ª causa de muerte. Es más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación 8/1. CAUSAS. Se desconoce la causa del cáncer de esófago, pero se consideran posibles carcinógenos: el alcohol, el tabaco, la malnutrición, mala higiene de la boca, ingestión crónica de bebidas muy calientes, predisposición familiar. La presencia de esófago de Barrett se asocia con mayor frecuencia de desarrollar adenocarcinoma de esófago. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El cuadro clínico abarca disfagia al principio con alimentos sólidos, después con los líquidos, tienen sensación de una masa presente en a garganta, odinofagia, dolor o sensación de plenitud subesternal, y en forma tardía regurgitación de alimentos no digeridos con halitosis o hipo, puede hacer también dificultades respiratorias con tos durante la deglución o persistente, bien sea por invasión traqueobronquial o por neumonía consecutiva a fístula esofagotraqueal. Otros datos de enfermedad avanzada pueden ser invasión de la cava, de la aorta, ascitis, hepatomegalia, dolor óseo y ganglios cervicales o supraclaviculares palpables. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se confirma en un 95% de los casos por esofagogastroduodenoscopia con biopsia. Es normal que se practique también broncoscopia en especial con los tumores de 1/3 medio y superior de esófago para comprobar si la tráquea está afectada por el tumor y ver si se puede extirpar la lesión. Algunas veces el cáncer del extremo inferior de esófago, puede deberse a adenocarcinoma gástrico que se disemina al esófago. En los últimos años se han incorporado nuevas técnicas diagnósticas como ecoendoscopia, TAC helicoidal, PET, TAC-PET, que nos están ayudando a una mejor estadificación y por tanto a un mejor conocimiento del pronóstico de los pacientes para poder establecer la mejor estrategia terapéutica. TRATAMIENTO. Las medidas terapéuticas abarcan cirugía, radioterapia o quimioterapia. Pueden hacerse combinación de cirugía y radioterapia. Durante el preoperatorio, hay que valorar el estado nutricional y la función pulmonar para evaluar el riesgo quirúrgico. En el preoperatorio es muy importante la fisioterapia pulmonar y la abstinencia de fumar, así como todos los ejercicios comunes a todos los pacientes para prevenir complicaciones postoperatorias. En individuos con caquexia grave se suele poner nutrición parenteral total hasta 3000 calorías. El tratamiento quirúrgico incluye resección del esófago (esofagectomía). La vía de acceso quirúrgico es a través del tórax o del abdomen, dependiendo de la localización del tumor. La esofagectomía puede realizarse por cirugía abierta o esofagectomía minimamente invasiva (EMI). Cuando los tumores se presentan en el área cervical o torácica superior, la continuidad esofágica se conserva mediante un injerto de yeyuno (en el cual se extirpa el tumor y el área se reemplaza con una porción de yeyuno), también puede utilizarse un segmento del colon, así como elevar el estómago hacia el tórax e implantar la sección proximal del esófago en el estómago, siempre que el tumor pueda ser liberado de todas sus adherencias. Los tumores del tercio medio e inferior de esófago son los más frecuentes y son más sensibles a la cirugía. Se practica una esofagectomía subtotal con anastomosis en el vértice del tórax ( se extirpa la porción afectada formando de nuevo la continuidad del aparato digestivo mediante ascenso del estómago hacia el tórax), aquí se practica; en cirugía abierta: laparotomía con toracotomía, para valorar la extensión local del tumor; el tórax se cierra después de colocar un drenaje en cavidad pleural conectado un dispositivo de aspiración cerrado. Las complicaciones pulmonares y la dehiscencia de la anastomosis son las causas más frecuentes de muerte después del tratamiento quirúrgico. Cirugía minimamente invasiva: esofagectomía minimamente invasiva pretende sustituir la toracotomía por toracoscopia y la laparotomía por laparoscopia e intenta reducir la agresión quirúrgica y las complicaciones cardiopulmonares , mejora el confort del paciente, el dolor y la estancia operatoria. Tratamiento paliativo. Cuando no es posible la resección del tumor en estadios avanzados o mal estado general, para controlar síntomas como el dolor, la disfagia o el sangrado, mantener una nutrición adecuada nutrición, esto puede llevarse a cabo mediante dilatación del esófago, colocación de una prótesis endoscópica, es lo que da mejores resultados; la radiación y la quimioterapia paliativa no aumenta la supervivencia pero puede mejorar el control de los síntomas y la calidad de vida. La radioterapia se puede administrar como único tratamiento en pacientes con carcinoma inoperables, o bien antes de la intervención en tumores muy voluminosos, o con invasión en estructuras vecinas, aumentando la tasa de resecabilidad, disminuyendo la incidencia en los bordes de resección y aumentando la supervivencia y en el postoperatorio, también se emplea, auque su eficacia según muchos autores parece que es mayor en el preoperatorio. El uso de la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de esófago está todavía en fase de investigación y se suele usar asociada a la radioterapia. PRONÓSTICO. La supervivencia global a los 5 años es del 8 al 15% Es un problema de salud de diagnóstico habitualmente tardío. La rica red linfática a lo largo del esófago y la ausencia de serosa contribuyen a la frecuente afectación ganglionar en el momento del diagnóstico Por lo tanto la mortalidad en pacientes con cáncer de esófago es alta como resultado de tres factores: 1. Normalmente se trata de ancianos en quienes es alta la incidencia de trastornos cardiovasculares y pulmonares. 2. Antes de que aparezcan síntomas el tumor ya ha invadido las estructuras circundantes. 3. El cáncer tiende a diseminarse a los ganglios linfáticos regionales y la relación que el esófago tiene con los pulmones hace que estos sean de fácil acceso para metástasis pulmonares. POSTOPERATORIO ESOFÁGICO (CUIDADOS DE ENFERMERÍA) . Cuando el paciente recupera la conciencia elevaremos la cama en posición incompleta de Fowler, a fin de evitar el reflujo de secreciones gástricas. . Controlar constantes vitales valorando de forma especial pulso, presión arterial y respiraciones. . Observar en busca de disnea. La combinación de una técnica en tórax y otra en abdomen en un sujeto debilitado, puede culminar en insuficiencia respiratoria por el dolor en la incisión y la incapacidad para respirar profundamente. . Una complicación común en el postoperatorio es la neumonía por broncoaspiración. . Hay que instruir al paciente sobre la naturaleza del postoperatorio, incluyendo drenaje torácico cerrado, aspiración nasogástrica, fluidoterapia parenteral. . Estimular la respiración profunda y la tos productiva, además de todos los ejercicios comunes a todos los postoperatorios para prevenir complicaciones pulmonares y vasculares. . Vigilar temperatura. Puede haber sepsis por fuga en anastomosis. La rotura de la anastomosis intratorácica ocasiona mediastinitis y sepsis es mortal en la mayoría de los casos. Las anastomosis esofágicas intratorácicas casi siempre se acompañan de esofagitis por reflujo, que aparece después de eliminar el esfínter esofágico inferior y puede ocasionar disfagia por estenosis. . En caso de colocar una endoprótesis o efectuar una anastomosis, el paciente debe iniciar la deglución de pequeños tragos de agua y más adelante pequeñas raciones de alimentos en puré. Cuando se pueda aumentar u ingesta se interrumpe la alimentación endovenosa o parenteral. Si se empleó una endoprótesis hay cierta tendencia a la obstrucción si no se mastican los alimentos mucho. . Después de cada comida el paciente debe de permanecer erguido durante más de dos horas, para facilitar el desplazamiento de los alimentos por el tracto gastrointestinal. El apetito disminuye cuando se administra radioterapia.